罗凤荣(综述)，李雁平(审校)

(广西玉林市红十字会医院放射科，广西玉林537000)

脑梗死是一种发病率高、病死率高和致残率高的常见病，治疗关键在于早期诊断，尤其是超急性期脑梗死的诊断，并指导临床及时进行溶栓治疗，从而减少了患者的病死率和致残率。目前对脑梗死的研究大多采用高场强磁共振机(1.0T以上)。而我国基层医院大多数为低场强磁共振机(0.5T以下)，它为脑梗死的治疗提供了客观依据，现综述低场强磁共振机在脑梗死的应用进展。

1 脑梗死病变在磁共振成像中信号变化的病理生理学基础

磁共振诊断脑梗死主要是以缺血区脑组织水肿为基础［1］。根据发病时间分为:超急性期，发病时间＜6 h;急性期，发病时间 7～24 h［2］。梗死发生在 6 h内为超急性期，脑缺血达到衰竭阀值后，细胞外液中的Na+、Ca2+和H2O流入细胞内形成细胞毒性水肿，这时整个缺血区的含水量并未增加，只是细胞内外的水发生了变化。这种情况下常规CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)常规序列液体衰减反转恢复序列(fluid attenuated inversion recovery，FLAIR)和 T1 加权像(T1 weighted image，T1WI)、T2加权像(T2 weighted image，T2WI)检查往往无阳性发现，只有 DWI(diffusion weighted imaging，DWI)序列能够清晰地显示脑梗死灶呈高信号影。Neumann等［3］报道，在动物实验中，脑梗死发生后半小时即出现DWI高信号改变;罗凤荣等［4］研究脑梗死发生后2～6 h DWI为高信号，而T2WI、T1WI 和 FLAIR 则 为阴性，此期是超急性期脑梗死，为细胞毒性水肿，水分子弥散运动能力明显下降，DWI为高信号;这时给患者溶栓治疗，则有效地控制病情的发展，目前普遍把脑缺血的超早期治疗时间窗定为6 h内［5，6］。梗死在7～24 h 为急性期，超急性期脑梗死得不到有效的治疗，病情进一步发展，血脑屏障破坏，蛋白质通透性增加，离子通透性也增加，由急性期的细胞毒性水肿演变成血管源性水肿，这时梗死区含水量增加，造成细胞外间隙增大和含水量增高［7-9］，这时MRI检查阳性率较高，在FLAIR序列和T2WI中水肿区可呈高信号影，所以DWI高信号代表超急性期脑梗死的细胞毒性水肿，而FLAIR和T2WI高信号代表急性期脑梗死的血管源性水肿。

2 MRI的应用

2.1 T1WI 脑梗死超急性期主要是细胞毒性水肿，T1WI信号上没有改变，Shimosegawa等［10］报道了一组脑梗死发病后3 h内T1WI信号上没有改变;脑梗死急性期主要是血管源性水肿，T1WI表现为低信号。蒙家彦等［11］报道急性期脑梗死有50%T1WI表现为低信号。

2.2 T2WI 是临床检查急性脑梗死最常用的MRI技术。脑梗死超急性期主要是细胞毒性水肿，T2WI信号上改变不明显。沙钧平等［12］报道，25例超急性期脑梗死只有20%(5/25)T2WI呈稍高信号，但脑梗死急性期T2WI图像可准确显示梗死的范围，表现为高信号。

2.3 FLAIR 对脑梗死的早期诊断优于 T2WI。FLAIR成像原理:FLAIR采用反转恢复脉冲序列，即在快速自旋回波序列脉冲前先使用一个180°脉冲，反转时间T1恰好处于脑脊液纵向磁化收缩到零的时刻，从而使脑脊液不产生信号，而病灶内结合水的T1短，纵向磁化大部分恢复，故可测到高信号。为使脑内其他组织的信号充分恢复，采用长TR长TE极重度T2WI，大大提高病灶的信号强度。FLAIR技术抑制了脑脊液中自由水的信号而保留了T2WI上病灶的高信号对比。在邻近蛛网膜下腔的脑皮质或灰白质交界处的病灶，尤其是伴有脑萎缩蛛网膜下腔增宽的患者，于T2WI上脑脊液与病灶均为高信号，很难发现病灶。应用FLAIR技术后，脑脊液呈低信号而病变组织成为图像中最亮的部分，很容易确认。用FLAIR序列扫描可提高对脑室、脑沟、脑池周围和脑干边缘等处的梗死灶及微小梗死灶检出率，降低漏诊率。罗凤荣等［13］报道23例急性脑梗死共有29个病灶，FLAIR对病灶的显示率为100%，而T2WI只显示14个病灶，显示率为48.3%，因此FLAIR发现的病灶数目明显较T2WI多。

2.4 DWI 是目前临床进行水分子弥散测量与成像的唯一方法，它反映人体组织细胞内外水分子的转移与跨膜运动等微观结构，在超急性期脑梗死诊断中具有较高敏感性［14］。其原理是采用2个强大的180°反向梯度脉冲组成对弥散敏感的脉冲序列。对于静止的水分子，第一个梯度脉冲所致的质子自旋去相位后被第二个梯度脉冲再聚焦，信号不降，DWI呈高信号;而对于运动的水分子，第一个梯度脉冲所致的质子自旋去相位后离开了原来的位置，不能被第二个梯度脉冲再聚焦，信号降低，DWI呈低信号。高场强磁共振机一般使用西门子的刀锋伪影校正(BLADE)技术［15］、GE 公司的螺旋桨(periodically rotated overlapping parallel lines with enhanced reconstruction，PROPELLER)技术［16］克服运动伪影和磁敏感伪影，改善图像的信噪比，提高图像的对比度和分辨率;而低场强磁共振机主要应用的序列是线性扫描DWI序列，其得到图像信噪比低，但由于弥散标记梯度的使用，大大降低了正常脑组织的信号值，同时线激发序列可以避免头部正常生理运动对图像的影响，所以产生的弥散加权图像较为满意［17，18］。黄筠洋［19］报道36例急性脑梗死中DWI显示率为100%，其中超急性期7例，而T2WI超急性期显示率为零，急性期显示率为81.6%。文献［20］报道40例早期脑梗死中有超急性期13例，T2WI阳性显示率为 15.4%(2/13)，而DWI阳性显示率为53.8%(7/13)，急性期27例，T2WI阳性显示率为74.1%(20/27)，而DWI阳性显示率为92.6%(25/27)。李福锁等［21］报道采用高场磁共振机(1.5T)对80例急性脑梗死诊断中有超急性期10例，DWI呈高信号，病灶阳性显示率为100%(10/10)，而T2WI、T1WI和FLAIR 均未见异常;急性期32例，DWI呈高信号，病灶阳性显示率为100%(32/32)，而 T2WI呈高信号，病灶阳性显示率为65.6%(21/32)，T1WI呈低信号，病灶阳性显示率为53.1%(17/32)，FLAIR呈高信号，病灶阳性显示率为78.1%(25/32)。故无论是高场或低场磁共振机对急性脑梗死的诊断，DWI序列明显优于FLAIR序列和T2WI序列，是急性脑梗死MRI检查的首选序列。

3 MRI对临床指导意义

脑梗死的治疗有效性关键在于选择合适的患者进行快速溶栓，治疗时间窗的选择成为治疗成功的关键因素之一。脑梗死从出现症状到T2WI开始出现高信号改变，为超急性与急性脑梗死分期的分界线，这个时间大约为6 h;T1WI出现低信号是急性与亚急性脑梗死分期的分界线，这个时间大约为72 h;DWI开始出现低信号是亚急性向慢性进度的分界线，这个时间大约为10 d。DWI与常规MRI影像结合对脑梗死分期的意义在临床资料不详(如昏迷、失语)的情况下尤为重要，为临床治疗方案提供影像学依据［22］。梁克山等［23］报道 45 例超急性期脑梗死DWI显示异常高信号，而T1WI、T2WI和FLAIR均未见显示病灶，临床及时采用尿激素酶(10～15)×105U加入生理盐水150 mL静脉滴注进行溶栓治疗，总有效率为91.1%。当脑梗死由超急性期过渡到急性期，脑细胞开始坏死，治疗效果不理想。

4 小结

低场强磁共振DWI对急性期脑梗死，尤其是超急性期脑梗死较FLAIR和T2WI更敏感，它为脑梗死的治疗提供了影像学客观依据，更好地指导临床进行早期溶栓治疗，有利于患者的预后及恢复，提高诊治率及减少后遗症。

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