魏增永(综述)，向 川，卫小春(审校)

(山西医科大学第二医院骨科，太原030001)

关节软骨无神经、血管和淋巴管，一旦损伤难以修复，因此，成为骨科领域的一个难题。目前外科治疗方法主要有关节镜下冲洗、软骨清理成形、软骨下骨钻孔术、微骨折技术、自体或异体骨软骨移植及软骨细胞移植［1］。其中，关节镜下微骨折术操作方法简单，临床疗效满意，应用较为广泛。现就微骨折技术及进展综述如下。

1 微骨折术的概述

微骨折术是在关节镜辅助下使用特制的关节镜手锥，在裸露的骨面上制造微型骨折，使骨髓成分溢出，促进关节面软骨修复的微创手术技术［2］。这项技术最早由Steadman等［3］于1985年开始应用于临床，是对软骨下骨钻孔方法的进一步改进。与钻孔术相比，微骨折术减少了组织热损伤，制出的粗糙面有利于血凝块黏附，可用不同角度的关节镜手锥进入难以到达的间隙，不仅可以制出垂直于骨面的孔，还能更精确地控制孔的深度［4］。其作用机制是软骨下骨微骨折后来自软骨下骨的出血引起缺损局部血肿形成，同时松质骨有功能的间充质干细胞发生增殖，骨髓间充质干细胞可依据所处环境的不同，定向分化为不同的组织细胞，在关节腔无血供，低氧环境以及压应力作用下，使骨髓间充质干细胞分化为软骨细胞，进而修复缺损软骨［5］。

2 微骨折术的适应证和禁忌证

微骨折术多年来用于膝关节软骨损伤地治疗，目前认为主要适用于胫股关节负重区和髌股关节接触区关节软骨的全层丢失，以及软骨潜行剥脱导致的软骨下方的骨质裸露［2］。

影响微骨折疗效的因素有多种:①有学者将患者年龄＞65岁列为微骨折术的相对禁忌证，其主要理由是认为年龄＞65岁的患者微骨折术后严格康复训练方面会遇到困难从而影响治疗效果［6］。Steadman 等［7］认为，年龄不是一个特别的禁忌，研究发现，35岁以下损伤的患者术后功能有很大提高，然而，年龄较大者也会有所提高。②损伤面积是一个相对禁忌证。即使较大面积的软骨损伤采取微骨折术也可获得满意疗效，但损伤面积＜4 cm2时治疗效果优于损伤面积 ＞4 cm2者［7］。③有学者认为在前后位X线片上测量股骨和胫骨的轴线夹角，并在站立位的加长X线片上从股骨头中心到胫骨远端中心画出负重轴线，如果胫骨和股骨间轴线夹角与健侧相比＞5°，或负重轴线在内侧胫骨平台内侧1/2或外侧胫骨平台外侧1/2，为微骨折手术的禁忌证［2］。④术后的功能康复对微骨折术的疗效有一定影响。Ioannidis［8］对微骨折术后患者采用关节持续被动活动器锻炼进行了分析，术后6年随访时发现采用关节持续被动活动器进行锻炼的患者满意率63%，而未采用关节持续被动活动器锻炼满意率为55%。术后需严格限制负重，尤其是股骨髁软骨损伤者，术后应扶拐6～8周，防止缺损区承受过大负荷影响纤维软骨形成［9］。

近年来，随着关节镜技术的发展有报道称微骨折术也可用于髋关节、肩关节等软骨损伤。McGill等［10］认为髋关节微骨折术可用于直径＜4 cm的负重区全层软骨缺失及不稳定的软骨损伤。Salata等［11］认为肩关节微骨折术可用于有软骨损伤症状且保守治疗失败的小面积肱骨头软骨损伤者。同时，Salata等［11］认为影响膝关节微骨折疗效的因素(年龄、损伤面积、康复训练)在髋、肩关节同样适用。目前由于这方面的研究较少，以上适应证还不是很明确。

3 微骨折术的方法

麻醉后常规做三个标准的关节镜入口，分别用于放置水套管、关节镜和手术器械。治疗时首先清理损伤不稳定的软骨面到正常关节软骨边缘，暴露损伤区软骨下骨。然后采用微骨折尖锥在软骨下骨表面钻孔，从完好的软骨边缘附近开始，直到软骨缺损区的中央，制造出许多微骨折孔。孔间距为3～4 mm，孔深度为2～4 mm，待降低关节腔灌注压力后可见脂肪滴或孔中渗血，吸尽关节内液体，必要时补充钻孔。孔要均匀分布，打成同心圆状，一般认为孔间距越小越好，但不要互相贯通。操作时避免划伤正常软骨，清除微孔周围碎屑［12-15］。

4 微骨折术的临床效果

膝关节微骨折术临床效果令人满意，多数患者术后疼痛减轻，关节功能改善，关节间隙增加［16，17］。Passler［18］在 1992～ 1998 年应用微骨折技术治疗351例膝关节软骨损伤患者，162例在术后3～6年，平均4.4年时进行了随访，其中78%症状改善，18%无明显变化。李海鹏等［6］对2003年2月至2005年8月入院的79例膝关节软骨损伤患者进行关节镜下微骨折术治疗，术后平均随访17个月，采用Tegner运动评级和Lysholm膝关节评分进行评价，45例优，18例良，16例差，优良率为79.7%。Lysholm膝关节评分由术前平均43分提高到术后88分。

目前，髋、肩关节微骨折的文献报道较少，但疗效较为显著。Philippon等［19］在髋关节镜下对9例全厚髋臼软骨缺损患者行微骨折术，术后平均20个月后再行关节镜检查，发现8例软骨损伤的填充率为91%，修复效果达到1～2级，只有1例在66个月后行全髓关节置换术。Millett等［20］对30例因肩关节软骨全层损伤行微骨折术的患者进行了47个月的随访，发现24例肩关节美国肩肘外科医师评分提高，6例需进一步手术治疗。Frank等［11］报道了1例42岁因肱骨头软骨Ⅳ度损伤男性患者(面积25 mm×25 mm)行微骨折治疗，术后视觉模拟疼痛评分从3分降到0分(满分10分)，美国肩肘外科医师评分从62分增加到100分。

5 微小骨折的实验研究

近年来，有学者研究发现缺损部位周围软骨变薄可致软骨修复量减少［7］。Frisbie 等［21］通过建立马微小骨折模型研究发现，钙化软骨层的去除可以提供最佳修复组织量以及在缺损处的黏附量。白细胞介素1受体拮抗剂蛋白/胰岛素生长因子1可以增强蛋白多糖和Ⅱ型胶原在组织修复中的表达，提高全层软骨缺损微骨折的修复疗效。陈旸等［22］在骨形态发生蛋白2结合微骨折技术治疗犬关节全层软骨缺损的研究中发现，骨形态发生蛋白2可以诱导间充质细胞向软骨细胞分化，对新生软骨细胞表型有调节作用，使新生软骨内的蛋白多糖和胶原纤维的含量更加趋近正常，在抗压力和抗张力方面要高于单纯微骨折术。

6 结语

微骨折术操作较简单，无需特殊器械，创伤小，并发症少，中长期疗效比较满意且保留了进一步行其他手术治疗的机会，是一项可供选择的较好的修复软骨缺损的微创技术。随着应用范围的扩大，动物实验在这项技术的成功应用，相信这项技术将会迈进一个新的发展时代。

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