郑 坤（综述），石增立，徐天和（审校）

（1．滨州医学院病理生理学教研室，山东烟台 264003;2．潍坊医学院，山东潍坊 261053;3．滨州医学院统计教研室，山东烟台 264003）

心电图是心脏电生理活动在临床检查中的客观监测指标。在心电信号的分析、处理和特征信息的提取中，QRS波群的识别最为关键，通过对R波的识别可以正确区分正常和异常心律，而QRS波群则反映了左、右心室除极的全过程，其起止点QRS时限代表了心室除极所需的时间，额面QRS电轴和QRS波群的振幅也是临床上诊断心脏疾病（如左心室肥厚等）的常用指标［1，2］。准确分析 QRS 波群所包含的信息和掌握其规律，在医学诊断中具有重要价值。

1 正常人额面QRS电轴的年龄趋势及对肢体导联振幅的影响

人体脂肪组织分布、心脏和膈肌的解剖位置、心室肌质量和体积等会随年龄增长发生生理性变化，引起额面心电轴的演变。吴杰等［3，4］进行的大样本健康人群调查发现，正常人额面QRS电轴随年龄增长逐渐向左（上）偏移，呈现明确的年龄趋势，而肢体导联R波振幅随年龄的变化趋势与额面QRS电轴的年龄趋势相对应［5］。通过对刚出生至85岁的正常人心电图的QRS波群的研究发现［6］，额面QRS电轴及振幅具有明显的年龄差异。新生儿心脏卵圆孔和动脉导管尚未闭合，肺动脉压力超过主动脉压力，右心室负荷较左心室负荷重，而且胸壁皮肤和皮下组织较薄，和右心室比较贴近，在心电图上会相应呈现出肺动脉高压和右心室占优势的表现:额面QRS环的方向为顺钟向，起始向量指向左上方，故Ⅱ、Ⅲ及avF导联Q波出现率高，且振幅深;Ⅰ导联呈现低振幅R波和较深的S波，表现为心电轴高度右偏;右胸导联R波及S波振幅均高大，而左胸导联呈现低R波和深S波。随着年龄增长，QRS波群逐渐从右心室占优势向左心室占优势过渡，额面QRS电轴也随之由右下方向左上方偏移。由于额面QRS电轴逐渐左偏，所以中年人至老年人的Ⅰ、avL导联上R波的振幅随年龄的增加而增高。在临床诊断中，应当考虑到年龄差异对QRS波群的影响。

2 正常人胸前导联QRS波振幅与年龄、性别的关系

横面心向量环的正常起始向量位于右前，投影在右胸导联的正侧，出现起始 r波;主环体大部分位于左后，投影在右胸导联的负侧，出现 S波;终末向量如位于右后，投影在右胸导联的正侧，即出现 r'波;如位于左侧，则右胸导联不出现r波而呈QS型。V3R～V6R导联位置系依次移向右侧，因投影关系，R、S波振幅依次递减［7］。随着年龄增长，横面心电向量由右前方逐渐向左后方偏移。从新生儿期开始，额面下部导联（Ⅱ、avF）及左胸前导联（V4～V6）中R波的振幅即随年龄而呈现波浪式的改变，R波振幅一般以学龄前儿童和（或）青春期最高，其后随年龄增大而逐渐减小［6］。心脏随年龄增长而发生脂肪浸润，心肌和动脉管壁呈进行性硬化，血压升高，使心脏重量增加，左心室壁增厚，导致起始右前向量减少或消失，所以男性起始R波随年龄增大而减小。呼吸系统随年龄增长发生退行性改变，呼吸肌、肺组织功能衰退、肺泡弹性减弱，加之吸烟等不良因素的影响，使肺活量下降，残气量、功能残气量增加，体型肥胖也会导致胸壁脂肪层增厚，增加电流传导的阻力等，这些因素均可影响心电信号的转导及胸前各导联的波幅，使 QRS波群的振幅随年龄增大而减小［8，9］。但女性吸烟者较少，而且由于乳房的影响，使女性QRS波群的振幅随年龄增大而减小的规律没有男性明显。

QRS波群振幅的性别差异依赖于年龄变化，正常人心电图新生儿期多数导联R波振幅女性大于男性，其后各年龄段各导联R波振幅皆为男性大于女性［10，11］。胸前导联R波和S波振幅的性别差异较肢体导联更加明显，在年长儿童及青年、中年人中，差异最为显著，一般女性R波和S波振幅的变化早于男性，婴幼儿和老年人的QRS波群振幅的性别差异较小［6］。心脏的体积通常与身高体质量呈正相关。由于男性比女性高大，故男性的心脏体积通常大于女性，QRS波群R波、S波的振幅也相应表现为男性大于女性。

3 正常人右胸导联QRS波振幅的昼夜节律变化及与心率的相关性

生物体内源性的节律周期性是心血管事件独立的预测因素［12，13］。而在QRS波群振幅的影响因素中，呼吸、心率、心室容量、心肌收缩力及自主神经张力等本身即存在昼夜节律变化。王韶屏等［12］选取每小时最慢心率时和最快心率时分别测量，并尽量减少客观因素对人体自身节律的影响:最慢心率时，V1、Ⅱ导联的QRS波群振幅呈日高夜低节律，而V5导联的QRS波群振幅昼夜变化与V1、Ⅱ导联的变化相反，表现为夜高日低。V1、V5导联QRS波群的振幅和以及 Ⅱ、V1、V5三个导联振幅总和较单个导联QRS波群振幅更能反映心室除极综合向量在空间的变化，两者均呈日间及午夜高，晚上最低的节律变化。其发生机制可能与白昼心肌收缩机能高于晚上有关，亦可能是Ⅱ、V1和V5导联的QRS波群振幅昼夜节律性以及昼夜体位变化等共同影响的结果。QRS波群振幅在最快心率时较最慢心率时似有更好的相关性，表明QRS波群振幅变化受多种因素影响，心率也是其中因素之一。同时，QRS波群测量指标的昼夜节律变化提示，在临床实践中通过心电图作出左心室肥厚、心肌缺血等诊断时，应考虑上述昼夜变化给心电图表现带来的影响。

4 体位对正常人心电图QRS波振幅及形态的影响

人类的心电活动复杂多变，临床上为更准确地描述和分析患者的心电活动就不可忽视体位的影响。体位改变后，交感副交感神经的不平衡、心肌不应期、应激性以及血流动力学的改变等均有可能导致体位性心律失常的发生。李多等［14］研究观察了不同体位下心电图各波段振幅的改变，发现在肢体导联、体位对动态心电图各波段振幅造成的差异无统计学意义;在胸导联，体位改变对QRS波振幅存在影响:动态心电图的V1导联S波左侧卧位较平卧位低，V5导联R波左侧卧位较平卧位高。这可能是由于心脏的心底部在胸廓中位置相对比较固定，体位改变后，室间隔位置可有较大位移，必然会对分别反映左右心室变化的V1、V5导联产生较大影响。但就本实验结果看来，这种变化并没有一致性，在动态心电图上表现为左侧卧位对 S波、R波振幅有影响［15，16］。这与其他的研究结论大致相同。

5 结语

心电图额面QRS电轴和（或）QRS波群的振幅可以受到年龄、性别、心率、体位及昼夜节律行为等多种因素的影响，从而本身也具有一定程度的年龄趋势、性别差异、昼夜节律、心率相关性以及体位差异，并在心电图上呈现出相应的改变和趋势。对QRS波群的检测是心电图自动分析的基础，充分认识心电图QRS波群的特点和各种影响因素，是作出准确判断的前提。目前受临床心电图诊疗技术和计算机水平的限制，对QRS波群的种种规律在一定程度上尚未被考虑入心电图诊断的范围。随着计算机与数学技术的进一步发展，广大受检人群的心电图数据信息的逐渐丰富和扩充，可以根据患者的具体情况及检查时的实际状态作更进一步的分组及分类研究。综合分析QRS波群乃至心电图中各波的规律变化，从而为临床医师及心电图医师作出更加准确的心电图诊断提供更充分的参考。

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