郭倩玉 陈 欣

1 病例报告

病例1 男，64岁。主因上腹部疼痛2 h，于2008年7月10日入院。入院前2 h患者突发上腹部压迫性疼痛伴大汗，持续不缓解以急性心肌梗死收入院。患者4年前于外院诊断为扩张型心肌病、心律失常、房颤。既往吸烟史40年，每日10～20支。少量饮酒。入院查体血压120/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），脉搏110次/min，双下肺闻及湿啰音，心界向左下扩大，心音强弱不等，律不齐，心率130次/min，心尖区闻及收缩期杂音Ⅲ/6级。腹软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。心电图示房颤，室早，Ⅰ、aVL及V3～9导联ST段抬高0.2～1.0 mV，与T波形成单向曲线，见图1。入院后给予尿激酶溶栓，低分子肝素抗凝以及硝酸酯扩冠等治疗。患者出现室性心动过速和急性左心衰，给予胺碘酮抗心律失常、利尿、减轻心脏负荷改善心功能等治疗。患者一度出现室颤，经电除颤转复。心肌酶入院时化验正常，监测肌酸激酶（CK）峰值6 099 IU/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）>313 μg/L。化验血三酰甘油1.35 mmol/L，胆固醇5.2 mmol/L。超声心动图检查示全心扩大，左心增大为主。左室舒张末径67 mm，左室射血分数（LVEF）0.37，室间隔和左室前壁运动幅度消失，下壁运动幅度减低。二尖瓣重度反流，三尖瓣中度反流，主动脉瓣轻度反流。入院后2周病情渐稳定。于2008年7月25日行冠脉造影检查示左主干无明显狭窄，前降支近段狭窄50%，远段狭窄30%，回旋支近段狭窄30%。右冠脉近中段狭窄30%，未置入支架治疗。2008年8月14日心电图检查示Ⅰ和aVL导联q波，V3R波减低，V5～6导联T波倒置。结合患者心电图改变和心肌酶显著升高诊断为急性心肌梗死，但冠脉造影结果示冠脉轻、中度狭窄，无法解释明显的心脏扩大和收缩功能下降，结合既往扩张型心肌病史，故考虑扩张型心肌病合并心肌梗死，诊断为急性前壁、高侧壁心肌梗死，心律失常，房颤，室早，室颤；扩……