于健春，康维明，马志强，古应超，刘燕萍，朱惠娟，于 康

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1基本外科 2营养科 3内分泌科， 北京 100730

·减重、糖尿病手术及综合治疗论坛论著·

腹腔镜下可调节胃束带术及多学科综合治疗重度肥胖症及其合并症

于健春1，康维明1，马志强1，古应超1，刘燕萍2，朱惠娟3，于 康2

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院1基本外科2营养科3内分泌科， 北京 100730

目的评估腹腔镜下可调节胃束带术(LAGB)及多学科(MDT)综合治疗重度肥胖症及其合并症的效果。方法回顾性分析2009年10月至2011年2月在北京协和医院接受LAGB及MDT综合治疗的16例重度肥胖症患者的临床资料，总结减重及合并症改善情况。结果16例患者中，15例完成术后3个月回访，平均体重(P=0.000)和BMI(P=0.000)均明显低于术前，额外体重减轻百分比(%EWL)为(25.7±7.4)%。13例完成术后6个月回访，术后6个月平均体重(P=0.001)和BMI(P=0.001)明显低于术前，与术后3个月差异无统计学意义(P=0.103，P=0.053)；术后6个月的%EWL为(37.0±14.7)%，明显高于术后3个月的(29.1±6.8)%(P=0.042)。6例完成术后12个月回访，术后3个月平均体重明显低于术前(P=0.007)，术后6个月与术后3个月差异无统计学意义(P=0.065)，术后12个月明显低于术后6个月(P=0.007)；术后3个月的平均BMI明显低于术前(P=0.005)，术后6个月明显低于术后3个月(P=0.045)，术后12个月明显低于术后6个月(P=0.013)；术后3、6、12个月的%EWL分别为(29.6±6.8)%、(42.4±14.0)%、(60.4±12.6)%，术后6个月明显低于术后3个月(P=0.028)，术后12个月明显低于术后6个月(P=0.001)。 9例术前合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的患者，术后自觉症状均明显缓解。16例术前合并代谢综合征的患者中，10例术后病情得到明显改善。9例术前合并高血压的患者中，7例术后停用降压药物，血压恢复正常；1例减少药量，1例改用更缓和的降压药物。8例术前合并2型糖尿病的患者中，7例术后停用降糖药物，血糖恢复正常；1例降糖药物剂量减少。结论LAGB及MDT综合治疗病态肥胖及其合并症安全有效、切实可行。

腹腔镜下可调节胃束带术；多学科工作团队；重度肥胖症；安全性；可行性

肥胖是指身体脂肪异常或过度沉积。男性体脂比例超过25%或女性超过35%即为病态肥胖[1]，可引发多种合并症，显著缩短寿命[2]。减重手术是病态肥胖患者获得长期稳定减重并同时防治肥胖相关并发症的有效途径[3]，其中腹腔镜下可调节胃束带术( laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB)具有微创、不改变生理结构、可逆转和疗效可靠等优势，是我国肥胖病外科治疗指南推荐术式[4]。本研究初步总结了LAGB及多科协作(multi-disciplinary team，MDT)综合治疗病态肥胖及其合并症的临床疗效，评估了其安全性和可行性，以期为LAGB的临床推广提供参考。

对象和方法

对象2009年10月至2011年2月在北京协和医院接受LAGB的病态肥胖患者16 例，其中男6例，女10例，平均年龄(30.4±9.1)岁(21～56岁)，身高(168.9±10.3)cm(157～185 cm)，体重(135.1±27.2)kg(98～185 kg)，体重指数(body mass index，BMI)(47.2±8.3)kg/m2(35.1～67.1 kg/m2)，腰围(134.1±17.0)cm(100.5～156 cm)；9例合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)，9例合并高血压，8 例合并2型糖尿病，2例合并胆囊结石，所有患者均合并代谢综合征。

手术入选标准根据中国肥胖病外科治疗指南，有以下(1)～(3)之一，并同时具备(4)～(7)情况者有减重手术指征：(1)确认出现与单纯脂肪过剩相关的代谢紊乱综合征，且预测减重可以有效治疗；(2)腰围：男≥90 cm，女≥85 cm；血脂紊乱：三酰甘油(triglyceride，TG)≥1.70 mmol/L；和/或空腹血高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)：男性<0.9 mmol/L，女性<1.0 mmol/L；(3)连续5年以上稳定或稳定增加的体重，BMI≥32 kg/m2；(4)年龄16～65岁；(5)经非手术治疗疗效不佳或不能耐受者；(6)无酒精或药物依赖，无严重精神、智力障碍；(7)患者了解减重手术方式，理解和接受手术潜在的并发症风险；理解术后生活方式及饮食习惯改变对术后恢复的重要性并有承受能力，能积极配合术后随访[4]。

手术排除标准患者只要具备以下任何1项即予以排除：(1)年龄不到16岁或超过65岁；(2)继发性肥胖；(3)酒精或药物依赖；(4)严重精神、智力或心理障碍；(5)严重器质性疾病或凝血异常，经积极治疗仍不能耐受手术；(6)未经严格非手术减重治疗；(7)虽经反复沟通，仍不能正确认识手术及并发症风险，期望值过高，想法不切实际；(8)近期有生育计划；(9)不能改变生活方式及饮食习惯；(10)不能配合术后随访。

合并症诊断标准

代谢综合征：根据国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation，IDF)标准，具有中心性肥胖(男性腰围≥90 cm，女性腰围≥80 cm)，并在以下4项中占有2项及以上者即可确诊代谢综合征：(1)TG≥1.7 mmol/L或正接受降脂治疗；(2)HDL-C<1.0 mmol/L(男)或HDL-C<1.3 mmol/L(女)或正接受降脂治疗；(3)收缩压(systolic blood pressure，SBP)≥130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压(diastolic blood pressure，DBP)≥85 mmHg或曾经确诊为高血压并正在服用降压药物；(4)空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)≥5.6 mmol/L或曾经被确诊为2型糖尿病[5]。

高血压：既往已确诊高血压，且正在服用降压药，或SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg者诊断为高血压[6]。

2型糖尿病：按照美国糖尿病协会(American Diabetes Association，ADA)最新指南[7]：FBG≥7.0 mmol/L、口服糖耐量(oral glucose tolerance test, OGTT)餐后2 h血糖或随机血糖≥11.1 mmol/L，或糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin, HbA1C)≥6.5%者诊断为糖尿病。对曾确诊2型糖尿病，且正在服用降糖药者，直接诊断为2型糖尿病。

OSAHS：由呼吸科按照睡眠监测结果，如病态肥胖患者每晚7h睡眠中呼吸暂停反复发作30次以上或呼吸暂停低通气指数≥5次/h以上诊断OSAHS。

术前准备患者首先由内分泌科收治，排除继发性肥胖，确诊单纯性肥胖；同时术前由营养科会诊，制订饮食方案，调整膳食结构，或给予糖尿病型整蛋白营养素1000～1500 ml/d，相当于按标准体重41.8～62.7 kJ(10～15 kcal)/(kg·d)，并定期随诊督导，确保膳食合理，避免营养不良。多数患者可在术前2～3周内减重2～4 kg，为成功实施手术及规范术后饮食习惯，初步建立膳食模式和依从性打下基础。同时由心理医学科评估有无心理疾患和是否适宜手术。

对于有手术减重愿望的单纯性病态肥胖患者，由外科医师进一步评估，符合入选标准者继续完善术前检查，并接受呼吸内科、心内科、重症监护科、妇产科、麻醉科等多科联合会诊，综合评估手术风险，继续完善术前准备：对OSAHS或肥胖低通气综合征者，予吸氧、无创呼吸机正压辅助通气治疗，改善呼吸功能；合并高血压、糖尿病或代谢综合征者，术前专科会诊后将相关指标控制在手术安全范围；尽量避免用阿片类药物，如需使用镇静药须密切监护；围手术期采用弹力袜、低分子肝素，防止深静脉血栓形成。经过上述准备，患者情绪稳定，术前减重、合并症最大限度改善，即可转入外科病房，准备手术。

手术方法气腹成功后分别于脐上、左上腹、右上腹及剑突下置入Trocar，脐上置30°观察镜，主操作孔位于左上腹。用超声刀分离肝胃韧带的无血管区，暴露右侧膈肌脚，在贲门下约2 cm处切开右侧膈肌脚浅面浆膜层，显露胃后壁；再用无损伤抓钳将胃底向右下牵拉，暴露贲门左缘，以超声刀切开左膈肌脚外缘His角浅面浆膜层开窗；然后用金手指于贲门右侧沿胃后壁向贲门切迹方向潜行钝性分离，于His角开窗处穿出，建立胃后壁隧道。将可调节胃束带经主操作孔置入腹腔，采用金手指将胃束带拖至胃后预制隧道中，确认胃束带内侧有水囊一面紧贴胃后壁，将束带两端对接锁扣，将预置胃内校准导管充气25 ml后拉至贲门下，调整胃束带位置使其上方胃小囊容量为25 ml，腹腔镜下在束带上下侧胃底前壁浆肌层间断缝合3针，将胃束带包埋、固定。然后将胃束带导管经左上腹操作孔引出、连接注射泵，采用释放器于腹直肌前鞘浅面释放、固定注射泵。

术中及术后管理术中患者双下肢用弹力袜减轻下肢充血，麻醉插管时取头高脚低位，重度OSAHS患者可用清醒纤支镜或经鼻盲探插管，术中保证充分肌松，适量补液。术后直接返重症监护病房，或待自主呼吸及潮气量达到术前水平、肌力恢复，拔管，返病房后密切监护生命体征，困难气道者备床旁气切包。手术当日预防性应用广谱抗生素，采用低分子肝素抗凝，穿戴弹力袜或用间歇序贯充气泵，患者清醒后可少量饮水，鼓励床上翻身活动肢体，早期下地活动。术后不用脂肪乳、氨基酸，常规输液、补充水电解质及维生素，监测血糖并控制在合适范围，保留胃管，观察引流液，判断有无活动性出血。术后24 h行上消化道泛影葡胺造影检查，了解食管下端排空情况、胃束带位置和角度，以及有无造影剂外溢[8]，如无异常即可拔除胃管，低热量流质饮食，进食后如无明显不适即可出院。术后每日缓慢进食，吞咽的食物接近液体水平，每餐大约20～30 min，先进食富含蛋白质的食物，避免高热量食物，同时补充足量水分、必需的维生素和矿物质，坚持循序渐进锻炼身体。

术后随访术后1个月首次回访，基本外科了解患者减重量，制订注水方案，同时评估不良反应；营养科负责饮食指导；内分泌科监测血糖、调整降糖药；心内科监测血压、调整降压药；呼吸内科随诊OSAHS。之后通过电话、电子邮件等方式进行随访，并分别于术后3、6、9、12、18、24个月及每年到门诊随诊，检测血常规、肝肾功能[9]，评估不良反应和肥胖合并症改善情况。

观察项目手术时间、 出血量、 住院时间、并发症、不良反应，手术前后体重、BMI、 腰围、TG、HDL-C、血压、血糖、OGTT 2 h血糖、HbA1C以及合并症改善情况。

手术减重效果评价采用额外体重减轻百分比(percent of excess weight loss，%EWL)[10]评价，%EWL=(术前体重-术后体重)/(术前体重-理想体重)×100%，其中理想体重[11]以BMI=22 kg/m2进行换算；%EWL≥75%为极佳，%EWL≥50%为良好，EWL≥25%为一般，EWL<25 %为失败。

结 果

手术情况16例患者的LAGB均获得成功，平均麻醉手术时间(197.7±41.4)min(120～310 min)，术中出血量(24.4±11.1)ml(10～40 ml)，术后住院时间(4.6±1.5)d(3～8 d)。16例患者均获得随访，平均随访时间(9.0±4.0)个月，尚未发现束带移位、胃小囊扩张等远期并发症。2例患者合并胆囊结石，同时行腹腔镜胆囊切除术。

减重效果16例患者中，8/16例为术后3个月进行注水，4/16例为术后6个月进行注水，注水量为2 ml。15例完成术后3个月回访，平均体重和BMI分别为(112.9±22.2)kg和(37.6±5.1)kg/m2，明显低于术前的(135.1±27.2)kg(P=0.000)和(47.2±8.3)kg/m2(P=0.000)；%EWL为(25.7±7.4)%。13例完成术后6个月回访，平均体重和BMI分别为(103.8±18.4)kg和(33.9±3.7)kg/m2，明显低于术前的(131.1±26.1)kg(P=0.001)和(43.9±3.4)kg/m2(P=0.001)，与术后3个月的(111.1±20.8)kg(P=0.103)和(36.3±2.8)kg/m2(P=0.053)差异无统计学意义；术后6个月的%EWL为(37.0±14.7)%，明显高于术后3个月的(29.1±6.8)%(P=0.042)。术后时间达1年者共7例，1例术后5个月出现计划外受孕，为避免影响胎儿发育，未予低热量饮食，故予剔除，其余6例患者术前，术后3、6、12个月的平均体重分别为(129.3±28.8)、(109.5±22.8)、(100.2±18.0)、(91.0±20.0)kg，其中术后3个月明显低于术前(P=0.007)，术后6个月与术后3个月差异无统计学意义(P=0.065)，术后12个月明显低于术后6个月(P=0.007)；术前，术后3、6、12个月的平均BMI分别为(43.3±3.5)、(35.4±2.0)、(32.5±1.5)、(29.6±1.6)kg/m2，其中术后3个月明显低于术前(P=0.005)，术后6个月明显低于术后3个月(P=0.045)，术后12个月明显低于术后6个月(P=0.013)；术后3、6、12个月的%EWL分别为(29.6±6.8)%、(42.4±14.0)%、(60.4±12.6)%，术后6个月明显低于术后3个月(P=0.028)，术后12个月明显低于术后6个月(P=0.001)。

合并症改善情况

OSAHS：9例术前睡眠监测诊断OSAHS的患者，术后自觉憋气、呼吸困难等症状明显缓解，睡眠质量、嗜睡症状明显改善。运动能力明显增加(由术前步行<1000步/d，增加至术后步行>8000步/d)。

代谢综合征：术前16例患者均合并代谢综合征，有13例完成术后6个月的回访，腰围(P=0.029)、TG(P=0.035)、HDL-C(P=0.005)、DBP(P=0.007)等指标较术前明显改善(表1)，其中10例患者病情得到明显改善，停药后已不够代谢综合征诊断标准。

高血压：9例患者术前合并高血压，平均SBP为(143.0±10.0)mmHg，DBP为(98.3±6.1)mmHg。7例术后停用降压药物，平均SBP为(126.4±4.8)mmHg，DBP为(81.4±2.4)mmHg；2例术后血压均有下降，但仍高于正常，内科随诊后1例已减少药量，1例改用更缓和的降压药物。

2型糖尿病：8例患者术前合并2型糖尿病，术前平均FBG为(8.2±1.3)mmol/L，OGTT 2 h血糖平均为(8.9±2.8)mmol/L， HbA1C平均为(7.7±1.0)%，胰岛素抵抗指数(homeostasis model of assessment-insulin resistance，HOMA-IR)平均为7.5±4.0。7例患者术后停用降糖药物，平均FBG为(6.3±0.6)mmol/L；1例患者仍需服用降糖药物，剂量已经减小约1/3。

减重手术后不良反应所有患者均无出血、穿孔、切口感染等近期并发症。1例女性患者术后腹壁切口皮下脂肪液化，经换药二期愈合良好。6例患者术后早期有哽噎感，伴进食过快后呕吐，经饮食指导后好转。 5例女性患者减重明显时出现脱发，放缓减重速度、调整营养膳食结构后症状得到缓解。

讨 论

Colquitt等[12]研究证实，减重手术较传统减重疗法更有效且更持久。减重手术根据其治疗机理不同，可分为限制性、吸收不良型、限制和吸收不良兼有3类，其中LAGB为限制性手术，具有微创、可逆、严重并发症少等优点[13]，是我国肥胖病外科治疗指南推荐术式。本组资料显示，16例接受LAGB的患者手术均获得成功，平均麻醉手术时间(197.7±41.4)min(120～310 min)，术中出血量(24.4±11.1)ml(10～40 ml)，术后住院时间(4.6±1.5)d(3～8 d)；除1例患者切口脂肪液化外，所有患者均无出血、穿孔、切口感染等近期并发症；平均随访(9.0±4.0)个月，尚未发现束带移位、胃小囊扩张等远期并发症。5例女性患者术后减重明显时出现脱发，推测可能与减重过快和低热量饮食[14]有关，放缓减重速度、调整膳食后症状改善。

LAGB术后及时注水、饮食督导和密切随访是获得减重效果和减少并发症的重要手段[15]。由于涉及多学科范畴，最好组建多科协作团队[16]共同完成。北京协和医院内分泌科2003年在国内率先成立减重协作组，接诊肥胖症患者，积累了很多非手术治疗肥胖症的经验。2009年，在原有减重协作组的基础上，又组建了多科协作减重团队，对肥胖症进行包括减重手术在内的综合治疗[17]，由基本外科随诊患者减重量，制订注水方案，保证每周减重1～2 kg左右[18]，同时评估手术并发症及不良反应。若减重效果不满意则根据患者具体情况进行注水治疗，8/16例为术后3个月注水，4/16例为术后6个月进行注水；营养科负责根据患者减重目标制订低热量饮食食谱，进行具体饮食指导；内分泌科负责监测患者血糖变化及降糖药调整；心内科负责监测血压及调整降压药；呼吸内科负责OSAHS随诊评估；妇产科负责怀孕咨询及多囊卵巢综合征等疾病治疗；重症监护科负责危重合并症患者术后平稳过渡。本组资料显示，患者术后前3个月减重明显，术后3个月体重下降达到平台期，8/16例术后3个月需注水治疗，经注水治疗后体重可平稳降低，但术后3个月与术后6个月间无明显差异，4/16例为术后6个月进行注水，术后12个月则又明显低于术后6个月，与患者手术3个月后减重速度由快变慢而趋于稳定有关，注水后患者又持续减重，故术后12个月再次出现明显差异。研究提示术后及注水后3～6个月为体重下降较快的时期，此后体重下降会达到一个新的平台期。此外本组资料还显示，9例患者术前合并OSAHS，术后均自觉憋气、呼吸困难等症状缓解，睡眠质量改善。16例患者术前合并代谢综合征，其中10例术后病情得到改善，停药后达不到代谢综合征诊断标准。9例患者术前合并高血压，7例术后在停药情况下血压仍能维持在正常范围，2例仍需药物控制，但经心内科随诊后已减量或改用更缓和降压药物。8例患者术前合并2型糖尿病，7例术后在停药情况下血糖仍能维持正常水平，1例降糖药物剂量减小约1/3。与Cunneen[19]的研究结果类似， 该研究术后3年2型糖尿病和高血压缓解率超过60%，%EWL 超过50%。

表 1 术前及术后6个月代谢综合征诊断项目检测结果

WC:腰围；TG：三酰甘油；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；SBP：收缩压；DBP：舒张压；FBG：空腹血糖；1 mmHg=0.133 kPa

WC：waist circumference；TG：triglycerides；HDL-C：high density lipoprotein cholesterol；SBP：systolic blood pressure；DBP：diastolic blood pressure；FBG：fasting blood glucose；1 mmHg=0.133 kPa

由于女性肥胖症患者内分泌紊乱，多有月经失调、甚至闭经，这在体重减轻后会逐步改善，故应提醒女性患者注意避孕。本组3例育龄不育症患者中，2例成功妊娠，其中1例31岁高龄、困难妊娠患者在术后5个月计划外怀孕，在妇产科医师密切随访下，已安全成功分娩一健康女婴；另1例于术后16个月妊娠，正在密切随访。此外，本组还有1例患者减重不满意，与其依从性差、爱人及父母减重态度不积极有关。对此已加强监督、沟通，并积极争取患者亲属对减重的支持。同时本研究观察到，本组病例中文化水平较高(大学本科及以上，6/16例)和文化水平较低(初中及以下，3/16例)，及合并症较多患者(多于3种合并症，7/16例)减重效果优于其他患者，与患者依从性好明显相关。患者依从性是决定术后减重效果的重要因素。

综上，本研究结果显示，LAGB及MDT综合治疗病态肥胖及其合并症安全可行、减重持久，且操作较简单，不改变胃肠道生理解剖，值得推广。由于随访时间所限，其远期效果及并发症尚待进一步评估。

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ApplicationofLaparoscopicAdjustableGastricBandingandAMulti-disciplinaryTeamApproachinTreatmentofMorbidObesityandItsComplications

YU Jian-chun1, KANG Wei-ming1, MA Zhi-qiang1, GU Ying-chao1
LIU Yan-ping2, ZHU Hui-juan3, YU Kang2

1Department of General Surgery,2Department of Nutrition,3Department of Endocrinology,
PUMC Hospital, CAMS and PUMC, Beijing 100730, China

YU Jian-chun Tel/Fax: 010-65296038, E-mail: yu-jch@163.com

ObjectiveTo assess the safety and feasibility of laparoscopic adjustable gastric banding (LAGB) and a multi-disciplinary team (MDT) approach in the treatment of morbid obesity and its complications.MethodsWe retrospectively analyzed the clinical data of 16 patients who underwent LAGB and MDT approach in Peking Union Medical College Hespital from October 2009 to February 2011.ResultsOf these 16 patients, 15 patients completed the 3-month follow-up; their body weight and body mass index (BMI) decreased significantly after treatment (bothP=0.000), with an percentage of excess weight loss (%EWL) of (25.7±7.4)%. Thirteen patients completed 6-month follow-up; their body weight and BMI were significantly lower than the preoperative levels (bothP=0.001), while there were no significant difference between the third- and sixth-month measurements (P=0.103 andP=0.053, respectively); %EWL of 6 months after operation was significantly higher than that of 3 months after operation [(37.0±14.7)%vs. (29.1±6.8)%,P=0.042]. Six patients completed 12- month follow-up; their body weight and BMI decreased significantly at the first 3 months after operation (P=0.007 andP=0.005,respectively) and at the second 6 postoperative months (P=0.007 andP=0.013,respectively); the BMI of 6 months after operation was significantly lower than that of 3 months after operation(P=0.045), but there was no significant difference of body weight between the third and sixth month after operation (P=0.065); meanwhile, the %EWL increased significantly within the second 3 postoperative months from (29.6±6.8)% to (42.4±14.0)%(P=0.028), and also within the second 6 postoperative months(60.4±12.6)%(P=0.001). In 9 patients with pre-operative obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome, the symptom was remarkably resolved in all these 9 patients 3 months after the treatment. Of 16 patients with preoperative metabolic syndrome, the condition was obviously improved after treatment in 10 patients. Of 9 patients with hypertension preoperatively, the blood pressure returned to normal level after the withdrawal of antihypertensive agents in 7 patients; in addition, one patient had his dose dcreased and one patient switched to a milder antihypertensive agent. Of 8 patients accompanied with type 2 diabetes, 7 had their antidiabetic drugs withdrawn after the blood sugar returned normal and one patient had his dose decreased.ConclusionLAGB combined with MDT approach is effective, safe, and feasible for treating morbid obesity and its complications.

laparoscopic adjustable gastric banding；multi-disciplinary team ；morbid obesity；safety；feasibility

ActaAcadMedSin, 2011,33(3):265-271

于健春 电话/传真：010-65296038，电子邮件：yu-jch@163.com

R723.14；R656.61

A

1000-503X(2011)03-0265-07

10.3881/j.issn.1000-503X.2011.03.012

卫生部内分泌重点实验室课题(2009301)和北京协和医院青年基金(2009123)Supported by the Grant of Key Laboratory of Endocrine of Ministry of Health(2009301)and the Youth Foundation of PUMC Hospital (2009123)；第一、二位作者对本文贡献一致 The first two authors contributed equally to this article

2011-03-28)