刘利平，冯婷华，曹 成，张 敏 (山西医科大学第一临床医学院超声室，太原 030001;通讯作者，E-mail:liuliping1600@sina.com，liuliping1600@hotmail.com)

对于非均匀性脂肪肝的Ⅳ型弥漫非均匀浸润，残存小片正常区(focal fatty sparing，FFS)［1］，国内另有学者称之为肝岛或译为“脂肪缺失”。欧洲超声造影规范所述“脂肪缺失”区三期均为等增强。一些病例的影像学研究显示，FFS与周围脂肪肝区二者血流灌注可存在差异［2，3］。本文应用低机械指数对比脉冲序列成像及定量分析软件分析脂肪肝内相对正常肝区与周围脂肪肝是否存在血流灌注的差异。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2004－12～2006－01在301医院超声造影检查脂肪肝内低回声区116例143个，其中脂肪肝内残存相对正常肝区(FFS)52例63个。男34例，女18例。年龄19－76岁，平均(46.7±12.8)岁。脂肪肝内残存相对正常肝区，即FFS，大小0.9－6.2 cm，平均(2.1 ±1.0)cm。16 个经穿刺活检证实，其余经MRI动态增强及脂肪抑制成像和/或CT平扫及增强检查并随访证实。

1.2 仪器与方法 采用Simence Sequoia 512超声诊断仪，4V1探头。配有低机械指数实时超声造影软件，对比脉冲序列成像(contrast pulse sequences，CPS)，机械指数0.13－0.16。超声造影剂采用 Bracco公司的SonoVue。

首先常规二维超声检查全肝，重点观察并记录脂肪肝内低回声区的特征。彩色多普勒超声观察低回声区及周边血流状态。然后将仪器条件换至造影条件，此时示波屏上不显示肝脏灰阶图像，只能接收来自造影剂微泡的二次谐波信号(即:使肝脏超声扫描区域在造影基础状态时回声一致)。为避免低回声区在造影过程中随呼吸而移动，采用双幅成像，一幅为造影成像，另一幅为灰阶图像。快速经肘前静脉团注造影剂2.4 ml/次，尾随5 ml生理盐水，推注造影剂同时启动造影成像时间记录器，造影动态图像自动存储于仪器硬盘内，随后传输到计算机供分析。

1.3 图像分析 仔细观察FFS与周围脂肪肝造影增强情况，记录其相关增强时间，定量分析并记录增强强度。由两位预先不知诊断结果的超声医师作出盲法诊断。

1.4 统计学方法 统计分析采用SPSS10.0统计软件，计量资料以±s表示。FFS与周围脂肪肝常规超声视频强度、超声造影不同时间点的增强强度比较采用配对t检验。常规超声与超声造影敏感性、特异性、精确性比较，采用McNemar检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

63个FFS中位于肝门部前方16个(25.4%)，胆囊床旁14个(22.2%)，二者占47.6%。肝被膜下3例3个，肝中静脉两旁1例2个，左外叶7个，其他区域21个。

2.1 FFS超声造影定量分析 63个脂肪肝内相对正常肝区定量分析排除:①因中－重度脂肪肝衰减效应，FFS及相邻脂肪肝超声造影显示效果稍差者4例4个;②高血压者3例5个。故63个FFS中排除9个，共54个入选进行定量分析。

FFS与相邻脂肪肝超声造影到达时间比较:54个FFS中18个动脉期开始时间早于周围脂肪肝，1－4 s不等，2个FFS开始时间晚于周围脂肪肝3 s，其余与周围脂肪肝超声造影到达时间相同。

FFS与相邻脂肪肝的常规超声视频强度以及超声造影增强强度比较，见表1。

表1 54个FFS与相邻脂肪肝的常规超声及超声造影视频强度定量比较Tab 1 Quantitative analysis of signal intensity of FFS and adjacent fatty liver using conventional ultrasound and contrastenhanced ultrasound

FFS与周围脂肪肝视频强度在常规超声时FFS低于周围脂肪肝，在超声造影30，60，120 s时 FFS的超声造影增强强度高于周围脂肪肝，见图1。

图1 肝门部脂肪肝内相对正常肝区超声造影表现Fig 1 Contrast-enhanced ultrasonography of focal fatty sparing in the hepatic porta

2.2 超声造影对FFS的诊断价值 143个脂肪肝内低回声区中常规超声对FFS诊断的敏感性、特异性及精确性分别为 63.5%(40/63)、97.5%(78/80)、82.5%(118/143);超声造影对 FFS 诊断的敏感性、特异性及精确性分别为 98.4%(62/63)、98.8%(79/80)、98.6%(141/143)。常规超声与超声造影对FFS诊断的敏感性、精确性比较差异有统计学意义(均为P＜0.001)，特异性比较无显著差异(P=1.000)。

3 讨论

脂肪肝是多种病因和疾病引起的病变主体在肝小叶，以肝细胞脂肪变性和脂肪蓄积过多为主的临床病理综合征。脂肪肝中单个或数个局灶性低回声的正常肝组织即FFS，国外学者也有称为“假肿瘤”。Kratzer等［4］最近流行病学调查研究显示FFS好发于肝Ⅳ段，与年龄、胆囊切除术没有关系，男性及代谢综合征是其危险因素。

熊奕等［5］应用SonoVue低机械指数超声造影研究16例该型病例，其超声造影动脉期、门脉期、延迟期均为等回声。吴凤林等［6］应用高机械指数间歇二次谐波声学造影，结果显示脂肪肝内残存的正常肝组织造影后回声均匀增强，但略低于周围肝组织，认为可能与造影前回声状况有关，因常规超声脂肪肝内FFS本身是低回声，所以要观察FFS与周围肝实质血流灌注的差别，造影前显示屏基础状态设置非常重要，应看不到肝灰阶图像，只能接收来自造影剂二次谐波信号。杨海云等［2］对7例经穿刺证实的非均匀性脂肪肝的超声造影研究，虽然文中均称肝细胞脂肪变性，但结合图片仔细分析可以看出低回声3例为FFS，高回声4例为肝局灶性脂肪浸润，其结果显示3例在动脉期高增强，4例等增强。

对于此型病例，超声穿刺活检的组织条可能一部分为周围脂肪浸润区，一部分为FFS即相对正常肝区，病理科医师一般笼统只报脂肪变性，所以对该型病例的研究需结合常规超声、超声造影声像图及病理改变。同时注意超声造影基础状态前FFS与周围肝实质回声状况是否一致，进一步要逐帧仔细观察对比。

本组资料63个FFS排除高血压患者3例5个以避免影响血流灌注时间，排除4个深部FFS造影效果较差者。54个FFS定量分析研究显示18个动脉期开始时间早于周围肝实质，1－4 s不等;2个晚于周围肝实质3 s;34个与周围肝实质开始时间相同。定量分析比较FFS在30，60，120 s的增强强度高于周围脂肪肝。本组研究显示部分FFS与周围脂肪肝可以存在血流灌注差异。FFS为相对正常肝组织，随着局部与周围脂肪肝病理结构的差异或血液供应的不同，造影剂血流灌注效应可以较周围脂肪肝强，各期增强强度可以高于周围脂肪肝，开始时间也可早于周围肝实质。

王夕富等［3］报道16个FFS的增强CT表现，在门脉期和实质期亦呈轻度强化，与周围脂肪肝比较仍呈相对高密度。这些增强CT对FFS血流灌注的研究进一步支持本文结果，由于FFS与周围脂肪肝的病理组织差异或形成机制的不同，部分FFS的CT造影剂血流灌注与周围脂肪肝可以存在差异。

当肝内某一区域有异常肝外血管吻合使门静脉血流减少或由于动－静脉短路引起门静脉血流稀释时可形成“假肿瘤”［7］，即 FFS。“假肿瘤”好发于肝Ⅳ段及胆囊床周边，有研究表明这与门静脉及肝动脉之外的第三重血供有关［8］，变异的血管向局部肝脏供血而形成局部区域独特的血流动力学。来自胆囊、胃窦等消化器官进入肝脏的静脉，不像门静脉富含营养物质，这些“非门脉血管”或又称“来自于体静脉的血管”回流较早，其供血区早于周围肝实质强化［9］，这也是本组FFS动脉期增强强度较高以及到达时间早于周围肝实质的原因之一。我们前期研究也表明肝门部FFS的形成与异常流入的静脉有关;胆囊床旁FFS的形成与异常流入的动静脉有关［10］。

常规超声对于FFS好发部位，如肝门部、胆囊周边的FFS多能做出诊断，但对位于肝内的结节状FFS多不能做出诊断，难以与肿瘤性病变鉴别，超声造影技术的应用能显示肝内局灶性病变的血流灌注特征，提高了超声对脂肪肝内局灶性结节的鉴别诊断能力，在本组病例中超声造影后诊断FFS的敏感性由63.5%提高到98.4%。另有研究报道FFS也发生于肿瘤周围［11］。Schuldes等［12］最近报道 1 例男性因腹部不适就诊，常规超声发现胆囊床周围的低回声区，以为FFS，经超声造影显示该低回声区为血管瘤及其周围的FFS组成，并经MRI证实。

本研究对63个脂肪肝及其内相对正常肝区的超声造影观察，其中54个进行定量分析表明，FFS与周围脂肪肝可存在造影剂血流灌注的差异。超声造影提高了脂肪肝内FFS的诊断能力。

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