雷美仙

兰溪市人民医院，浙江 兰溪 321100

住院药房调配差错原因分析及持续质量改进报告

雷美仙

兰溪市人民医院，浙江 兰溪 321100

药房作为医院医疗服务的重要窗口,其服务质量的好坏不仅关乎医院的信誉与形象,而且与病人的用药安全紧密相关,新的《处方管理办法》的实施对药师也提出了更高的要求.但是在实际工作中由于种种原因药品差错或多或少地存在着，减少甚至避免药品调配差错的发生成了药房工作改进的主要动力。为了提高药学服务质量,降低药品差错的发生率,特对本院住院药房药品差错的类型及原因进行归纳分析并制定改进措施。

1 资料来源

收集2010年1~至2011年6月住院药房调配差错记录98例,分半年一个阶段进行分析。

2 分析和统计

2.1 药品差错分类 见表1

注: 药品发错⑴一品双规 ⑵ 品名外观相似

2.2 药品差错原因分析

2.2.1 产品因素

①外观相似药品差错:有些药品适应证不同,但是在外观上极为相似,很容易用错、拿错、发错。如诺和灵30R和诺和灵50R.

②名称相似药品差错,如复方甘草酸酐注射液和复方甘草酸单胺注射液.

③同名但不同剂型药品差错.如鲑鱼降钙素注射液和其鼻喷剂

④同名但不同规格(一品两规)药品差错.如注射用氨甲环酸0.25与注射用氨甲环酸0.4

⑤同名但不同生产厂家药品差错.如金奥康与美奥泰.

2.2.2 医生处方因素

医生修改医嘱比较频繁,病人出院时间没统一,出院退药频繁,临时医嘱过多,是造成药房工作人员少发、漏发、多发的主要原因。……