赵雪梅，张 文，王建伟

(1.山东省立医院，山东 济南250021;2.济空第一招待所分所，山东 济南250002)

2007年5月1日实施的处方管理办法第44条规定:医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预.2010年2月10日卫生部颁布了《医院处方点评管理规范》，规定了处方点评的定义、适用范围、组织管理及实施方法，并将处方点评的结果进行了明确的分类;将不合理处方划分为三类形式，即不规范处方、用药不适宜处方、超常处方.另外，如何应用处方点评结果，如何对处方质量及医疗质量进行持续改进，对多次开具不合理处方的医师、不认真履行处方审核程序的药师如何进行处罚，也做了明确的规定，可操作性非常强，对临床药学工作，特别是处方点评工作具有现实指导意义.现将某医院2057张门诊处方点评的结果进行综合分析.

1 资料和方法

1.1 根据《规范》第三章第九条的规定，门诊处方抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评绝对数不应少于100张.某医院门(急)诊处方每月为12～15万张，因此，每月选择10 d的处方，随机抽取至少120张处方，共抽取2010年1～12月门(急)诊处方2 057张(其中1～5月未抽取小儿科处方)，占全年总处方量的1.17‰，涉及全院513位医师.

1.2 根据《规范》的判断标准，填写《处方点评工作表》，计算药品品种数、平均数，抗菌药物数量、注射剂数量、国家基本药物品种数、药品通用名数、不合理处方及各自的比率，处方平均金额等.

1.3 说明注释

1.3.1 所有抗菌药物，无论口服、注射、局部应用，均统计在内.

1.3.2 同一溶媒，无论几组注射剂，无论包装规格是否相同，均按一个品种统计，如5%葡萄糖注射液，只要在同一张处方中出现，无论500 mL、250 mL或100 mL，瓶装或袋装，均计为1种.

1.3.3 “临床诊断”项，如为空白，则判定为1 －1，1 －10，3 －1，即:处方前记内容缺项、开具处方未写临床诊断、无适应证用药;如填写“取药”、“查体”等，则判定为 1 －10，3 －1，即:开具处方未写临床诊断、无适应证用药;填写极不清晰，无法辨认的，则判定为1－1，1－10，即:处方书写不规范或者字迹难以辨认、临床诊断书写不全.

1.3.4 门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，如在普通处方的后记中选择“慢性病”、“老年病”、“外地”等理由，或使用门诊规定病种处方，则按说明理由计;如果处方量为最小包装(1盒、1瓶、1支)，而超过7日用量，则仍按未超量计.

1.3.5 处方内容修改后，如当天取药，可只签名或盖章;如第二天及以后取药，除签名或盖章外，必须注明日期.

2 处方点评结果

2.1 点评的处方张数、药品品种数、抗菌药数量、注射剂数量、国家基本药物数量、使用药品通用名数量、处方的平均金额、处方医师数等见表1.

表1 处方点评汇总表

续表1

2.2 按照《规范》，处方点评结果分为合理处方、不合理处方，不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方、超常处方，其类型分布见表2.

表2 不合理处方类型分布

3 讨论

3.1 从表1可以看出，处方平均用药品种数为2.6，符合《处方管理办法》和《规范》中每张处方用药品种数不超过5种的规定，也符合世界卫生组织制定的发展中国家医疗机构门诊药品合理利用的标准［1］;抗菌药物使用率平均为21.8%，符合世界卫生组织制定的发展中国家医疗机构门诊处方抗菌药物使用率的标准;国家基本药物使用率、药品通用名使用率呈明显的上升趋势，但仍相对较低;注射剂的使用率略高于世界卫生组织制定的发展中国家医疗机构门诊处方注射剂使用率的标准，应加强宣传和培训.

3.2 从表2中可以看出，不合理处方主要为不规范处方，占不合理处方的58.4% ～90.4%，其次是用药不适宜处方，超常处方所占比例最小.其中，《规范》中列举的15项不规范处方情况，除1～5(西药、中成药与中药饮片未分别开具处方)、1～13(开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定)两项未发现外，其他情况均有不同程度的存在.用药不适宜处方主要是:适应症不适宜，遴选的药物不适宜，药品超常处方主要是:无适应症用药，无正当理由超说明书用药.

3.3 不合理处方案例分析 处方1，患者，女，54岁，临床诊断:冠心病.处方用药:消痛帖膏5帖，1帖，外用，一日一次;强骨胶囊，0.25 g×24 粒，0.25 g，口服，一日三次;盐酸氨基葡萄糖胶囊240 mg×42粒，240 mg，口服，一日一次.

处方点评:本处方临床诊断为冠心病，开具的三种药品均与治疗冠心病无相关性，应属于“无适应证用药”，但在点评工作中，一般判定为适应证不适宜，即临床诊断与处方中的几种药物都没有关系.

处方2，患者，女，65岁，临床诊断:高血压.处方用药:贝那普利片，10 mg×14片，10 mg，口服，一日一次;琥乙红霉素片，0.125 g×40 片，250 mg，口服，一日二次;乙酰螺旋霉素片，0.2 g×24 片，200 g，口服，一日三次.

处方点评:抗菌药物应用于高血压，属于遴选的药物不适宜，且未按抗菌药物临床应用管理规范开具处方;琥乙红霉素与乙酰螺旋霉素均为大环内酯类药物，作用机制及抗菌谱相似，合用无必要性.乙酰螺旋霉素片，一次口服200 g(电子处方误操作)所致，用量过大，用法用量不适宜.

处方3，患者，女，67岁，临床诊断:视网膜病变.处方用药:胰激肽原酶肠溶片，120 IU×24片，120 IU，点眼，一日三次.

处方点评:本处方中片剂用于点眼，属于药品的剂型或给药途径不适宜.

4 建议

4.1 加速电子处方的进程，用信息化代替人工审核，减少不规范处方，减少患者的来回奔波，减少纠纷.

4.1.1 处方开具时，处方前记的内容，如费别、科别、患者年(月、日)龄、临床诊断等必须选择或填写，否则无法开具处方.

4.1.2 某些药品通用名很长(最多可达20多个字)，如重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体－抗体融合蛋白(益赛普)，精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液(50R)(优泌乐50笔芯).电子处方可大大缩短处方书写的时间，且不会出现错字、别字.

4.1.3 药品的剂型、规格由专人维护，开具处方时，只能在现有剂型、规格中选择，避免了输入的错误.

4.1.4 进一步规范剂型与给药途径之间的关联，避免用法错误，如片剂“点眼用”.

4.1.5 门诊处方超过7日用量、急诊处方超过3日用量提示，计算机通过药品装量与用量之间的计算，将超量药品提示医师注明理由.

4.2 加强培训，内容包括《医院处方点评管理规范》、各专业用药指南.

4.2.1 全员、全面培训，知晓处方点评的重要性 按照《医院处方点评管理规范》的要求，各级卫生行政部门和医师定期考核机构，应当将处方点评结果作为重要指标纳入医院评审评价和医师定期考核指标体系;医院应当将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度.

4.2.2 分科室、分层次培训 针对不同科室、不同职称人员进行培训，了解处方开具、审核、调配发药各环节在合理用药方面的作用.

4.2.3 对处方点评小组人员进行细致、深入的培训，既有相关的法律、法规、规章、规范，又有临床医学、临床微生物、检验等内容.

4.3 专家组提供技术支持

4.3.1 处方点评专家组由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成，为处方点评工作提供专业技术咨询.

4.3.2 各专业根据专业指南、共识或临床路径，确定首选的药物，或称用药路径.

4.3.3 不首选国家基本药物、开具高价药、超说明书用药、为同一患者同时开具两种以上有相同药理作用药物等情况时，需要说明理由，如何说明？应由专家组给出一个操作性强的方案.

4.3.4 药品的说明书更新较慢，其对适应证和用法用量的规定往往滞后于某些最新的循证医学证据，但说明书是药品使用的最高法律效力的依据.因此既不影响临床用药，促进医药学科发展，又尽可能减少法律风险，是医生和药师都要谨慎面对的问题，也是处方点评工作中无法回避的问题.如氨基糖苷和喹诺酮类药物为浓度依赖性抗菌药物，单次足量给药抗菌效果好，且不良反应小于多次给药，但说明书中仍要求两次给药.诸如此类问题也需要专家组给出明确的解决方案.

5 小结

处方点评不是一个人、几个人的责任，也不是一个部门、几个部门的责任，是医院药学参与临床药物治疗的重要工作内容和有效切入点.从最初以规范处方形式为主，到深入关注并点评药物的不良反应、相互作用，药师在处方点评工作中不能以监督者和指导者自居，而应该与临床医疗、医务管理、质量控制等部门密切配合、加强联系、及时反馈，共同努力持续改进医院处方质量和水平，促进医院药学和临床合理用药的发展.

［1］李洋，颜虹.处方信息的分析和利用［J］.中国医院统计，2005，12(1):79 －81.