王玮，陈勇

新疆维吾尔自治区人民医院 信息中心，新疆 乌鲁木齐 830001

临床电子病历结构分析

王玮，陈勇

新疆维吾尔自治区人民医院 信息中心，新疆 乌鲁木齐 830001

本文从开发设计的角度对临床电子病历架构、功能等进行了描述。

医院信息系统；临床电子病历；病历结构

0 前言

目前，电子病历已在美国、日本、英国、德国和法国等发达国家有了很大程度的发展，特别是美国电子病历现代化管理技术更是遥遥领先。美国近40多个不同类型的医疗机构中的病历管理专业人员已从传统的管理模式中走出来，走向电子病历现代化管理，走向临床资源部，走向医疗风险管理部，甚至走出医院，从事社会医疗保险工作[1]。我国的电子病历现代化管理与国外先进国家相比，仍处于落后阶段，存在着许多的不足之处。目前我国医院信息管理系统已初具规模，同时在各级卫生行政机构的不断努力下，为电子病历现代化管理的研究和应用奠定了基础，电子病历现代化管理已进入了开发和应用的初级阶段。

病历是病人病情、诊断和处理方法等信息的记录，是医护人员进行医疗活动的信息传递媒介和执行依据，是临床教学和科研的主要信息源[2]。病历在医疗工作中的地位，决定了它对医疗、教学和科研水平的重要影响。如何提高病历的记录质量和管理水平，是医院管理的一个重要目标。到目前为止，多数病历一直是以纸为介质，完全靠手工记录。尽管医院信息化的发展在不同的方面得到应用，但是病历的记录、管理和利用手工的方式并没有发生实质性的变化[3]。……