缪俊莉,李黎明,沈艳婷

1例急性脑梗死并发粪石性肠梗阻病人的观察与护理

缪俊莉,李黎明,沈艳婷

粪石性肠梗阻是由于肠内粪石等引起的一种机械性肠梗阻,早期诊断困难[1]。近几年随着饮食结构的变化及社会老龄化,老年性粪石性肠梗阻日益增多。而老年病人因其病理生理的特殊性,使病情发展快,病死率高。我科于2010年4月 20日收治1例急性脑梗死行超早期静脉溶栓治疗后并发粪石性肠梗阻的老年病人,经积极治疗和精心护理,康复出院。现将护理介绍如下。

1 病例介绍

病人,男,74岁,因“突发右侧肢体无力伴不能言语4 h”收入病房。查体:嗜睡,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,运动性失语,双眼球左侧凝视。体温36.5℃,血压157/78 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa),四肢肌张力正常,右侧上肢肌力 1级,右侧下肢肌力2级,左侧肢体肌力正常,双侧病理征(+)。头颅CT示右侧额部脑膜瘤,头颅 MRI示左侧额、颞、岛、顶叶及基底节区新鲜脑梗死。心电图示窦性心动过缓伴心律不齐,T波低平。血钾3.03 mmol/L,有高血压病史。征得家属同意予爱通立静脉溶栓治疗,并予脑保护、脱水、补液补钾治疗,次日复查头颅CT未见颅内出血,加用抗凝药继续治疗。入院第3天下午病人出现腹胀,腹部膨隆,无压痛,留置尿管中尿色黄,尿中见少量非絮状残渣,尿袋充气,追问病史1个月前于外院行痔疮手术。立即予禁食、胃肠减压、肛管排气等,效果不佳。行腹部CT检查见结肠内广泛高密度影,膀胱内积气及少量高密度影。普外科会诊考虑粪石性肠梗阻,不排除直肠膀胱漏。予禁食、肠外营养、每日杜秘克灌肠,其后每日排出大便,腹胀明显好转,尿色转清,尿袋中未见气体,于 5月 25日康复出院。

2 护理

2.1 超早期静脉溶栓的护理 ①该病人发病时间短,符合6 h超早期静脉溶栓治疗指证,入院后与家属沟通,告知风险性,取得同意后讲解有关溶栓的注意事项,快速协助完善各项检查,进行溶栓前评估包括意识、瞳孔、生命体征,肌力、神经功能缺损评分。②爱通立用生理盐水稀释,先予6.3 mg静脉团注(1 m in内),剩余56.7mg用输液泵控制1.5 h滴完。监测生命体征特别是血压的变化,观察意识、瞳孔、面色、全身皮肤黏膜、有无呕吐等,及早发现出血征象,溶栓过程病人血压波动在(160～170)/(65～80)mmHg,未有不适。③溶栓结束后病人意识清楚,肌力、神经功能缺损评分同溶栓前,密切观察,警惕发生脑出血、再灌注损伤、血管再闭塞并发症。脑出血是溶栓治疗后最为严重的并发症[2],若病人出现意识、瞳孔改变,烦躁,呕吐,血压上升,而脉搏变慢可能发生脑出血。病人溶栓1.5 h后呕吐,为胃内容物,查隐血试验阴性,及时清洁口腔,予奥美拉唑预防应激性溃疡。溶栓3 h后,病人血压升高至201/97 mmH g,急查头颅CT无出血,予亚宁定静脉泵入,根据血压调节泵入速度,血压控制在(160～170)/(60～90)mmH g,5 d后血压逐渐稳定,停用亚宁定。

2.2 粪石性肠梗阻的护理 病人无习惯性便秘史,此次粪石性肠梗阻考虑与病人发病前食用大量糕团,老年人胃肠蠕动功能减弱,急性脑梗死引起自主神经功能紊乱等有关。用杜秘克灌肠12 d,每天2次,采取了低压高位灌肠法。用50mL注射器抽取杜秘克,接一次性使用硅橡胶导尿管(Fr 12 4.0 mm),排气,前端涂上液状石蜡,轻轻插入肛门,插入深度约为6 cm,左手固定管子,右手缓慢注入杜秘克。灌肠过程中观察病人面色、生命体征,警惕发生肠穿孔。灌肠后抬高病人臀部,向左侧卧,以利灌肠液流入深部,刺激肠道蠕动。嘱病人尽量保持20 m in～30 min再排便,以便充分软化粪便。灌肠过程中病人未出现不适,灌肠2 d后排出黄褐色黏液,第3天开始排出少量褐色粪便,呈块状,以后每天均有大便排出,为黄软便,病人腹胀、腹痛消失。

2.3 心理护理 由于脑梗死起病急,病人突然面临偏瘫、失语等残疾的体验,情绪焦虑、急躁而要求迅速康复的欲望极为强烈,后期疗效与预期有差距则感到悲观失望,再加上粪石性肠梗阻有可能引起肠穿孔、弥漫性腹膜炎甚至死亡的严重后果,病人感到恐惧、绝望,表现为面无表情,不愿用眼神与人交流。护士要注意观察病人的心理变化,主动热情关心病人,与病人及时沟通,耐心向其讲解脑梗死的发生、发展和转归,告知康复是一个长期、艰苦的过程,粪石性肠梗阻也有很多保守治疗成功的病例,鼓励病人,让病人对自己的病情有个基本了解,面对现实,树立信心,积极配合治疗。

2.4 早期康复训练 溶栓24 h内维持肢体功能位,即肩关节屈曲、外展,肘关节伸展,腕略背伸,手指伸展或微屈;下肢稍屈膝、屈髋,踝关节置中立位,并定时翻身、更换体位。无论是仰卧位、健侧卧位或患侧卧位均以此为原则。同时尽量鼓励病人取健侧卧位,并加强患侧的感觉刺激,以利于健侧肢体活动。溶栓24 h生命体征平稳后对瘫痪肢体早期进行被动运动及按摩,防止关节畸形及肌肉萎缩。被动运动包括患肢所有关节各个方向的运动,动作要平缓柔和,幅度逐步增加。一般每日2次或3次,每次15 m in左右。按摩可以增加肢体的血液循环,放松痉挛的肌肉,一般采用推拿、揉捏等方法,避免过强刺激,以免引起肌肉痉挛,同时指导病人进行语言训练。

2.5 出院指导 出院后坚持康复锻炼,注意循序渐进,不疲劳为宜。饮食清淡,少食黏性不易消化及富含鞣酸的食物,如麻团、汤圆、年糕、柿子、黑枣、山楂等,避免选择产气多及生冷、硬刺激的食物,如牛奶、花生米[3]等。多饮水,多食新鲜蔬菜、瓜果,养成良好的饮食、排便习惯。卧床静养,促使膀胱直肠漏闭合,定期门诊复查。

3 小结

该病人急性脑梗死行超早期静脉溶栓,后又出现粪石性肠梗阻,病情危重复杂。肠梗阻是一个动态变化的病理过程,如得不到及时诊断和治疗,可使病情加重[3]。小肠粪石性肠梗阻一般均需外科手术解除梗阻,本例由于年龄大,病情重,采取内科保守治疗,最后病人自行排出粪石解除梗阻。对该病例的成功护理,体会到护士要注重临床护理观察,善于察言观色,及时发现病情变化,以利医生做出正确判断。护士除了关注病人入院后每日排便情况,对入院前排便情况也要重视。护士做入院评估时要仔细询问家属,只有准确掌握了病人的情况,才能预见性地提出问题,解决问题。

[1] 苏军凯,张鸣青,王爱民,等.老年粪石性肠梗阻非手术治疗临床分析[J].临床军医杂志,2009,37(1):51.

[2] 严斌,杨建军,宋雪丹,等.重组组织型纤溶酶原激活剂动脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效观察[J].现代实用医学,2009,21(5):467.

[3] 吴润霞.高龄肠梗阻并存其他脏器疾病病人的护理[J].护理学杂志,2007,22(16):47.

Observation and nursing care of a case with acute cerebral infarction complicated with fecalith intestinalobstruction

Miao Junli,Li Lim ing,Shen Yanting(A ffiliated Gulou Hospital of M edical Co llege of Nan jing University)

1009-6493(2011)1C-280-02

R 473

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2011.03.061

缪俊莉(1979—),女,江苏省南通人,护师,本科,从事神经内科护理工作,工作单位:210008,南京大学医学院附属鼓楼医院;李黎明、沈艳婷工作单位:210008,南京大学医学院附属鼓楼医院。

2010-08-20)

(本文编辑 吕佩)

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