朱丽红,贲艳丽

艾滋病母婴传播占全世界婴儿或儿童人体免疫缺陷病毒(HIV)感染的90%以上,是儿童(15岁以下)感染 HIV的主要途径[1]。艾滋病母婴传播是艾滋病病毒感染的妇女在怀孕、分娩或产后哺乳等过程将艾滋病病毒传给胎儿或婴儿感染的过程。研究表明,在未干预的情况下,艾滋病母婴传播发生率达15%～50%,发展中国家为25%～35%[2]。我院自2003年10月启动预防艾滋病母婴传播(prevention of mother-to-child transmission of HIV,PMTCT)项目工作,对 HIV阳性孕产妇及新生儿进行相应的干预措施,以保护儿童免受HIV病毒侵害,有效地减少婴儿或儿童感染HIV病毒。对艾滋病感染产妇分娩的婴儿随访应在出生后42 d、3个月、6个月、9个月、12个月和18个月进行。随访内容包括营养咨询、喂养方式、婴儿饮食情况,测量婴儿体重、身高、体重指数,对临床体格检查进行评估,了解婴儿血红蛋白、血清蛋白、胆固醇、电解质、肝肾功能等,现将我院HIV阳性孕妇母婴阻断后婴儿的随访护理介绍如下。

1 临床资料

2004年1月—2008年12月通过咨询与检测发现34例HIV感染孕产妇,并经乌鲁木齐市疾病控制中心确认。有6例孕妇选择终止妊娠,28例孕妇自愿选择继续妊娠并接受PM TCT阻断治疗。分娩方式:剖宫产20例,自然分娩8例;28例婴儿按照孕妇孕期用药情况进行母婴阻断,其中接受采用单一奈韦拉平(NVP)方案19例,接受齐多夫定(AZT)+NVP方案4例,未接受药物阻断的5例。28例婴儿均选用人工喂养。新生儿出生体重2 200 g～4 200 g,平均3 142 g;1例婴儿Apgar评分 4分,27例婴儿Agpar评分均9分;目前随访满9个月～12个月龄HIV抗体检测阴性10例,满18个月龄HIV抗体检测阴性6例,其中满18个月龄HIV抗体检测阳性婴儿1例,转入乌鲁木齐市艾滋病防治综合体系,1例婴儿在6个月患婴儿肺炎死亡,有10例婴儿分别随访到3个月、5个月、9个月时失访。

2 护理

2.1 婴儿家长的心理护理 据艾滋病相关羞辱与歧视的研究现状表明:对于HIV感染的歧视与羞辱仍广泛存在,不同国家、地区羞辱程度不同。羞辱和歧视主要来自家庭成员、朋友和同事、性伴侣、卫生服务供给者以及宗教团体[3]。针对28例不同的问题及心理反应进行心理疏导,首先强调咨询是保密的,耐心倾听婴儿母亲的诉说,努力寻求产妇内心深处的情感所在,交流时注意肢体语言的应用,在护理及随访婴儿中不能有歧视的语言及动作,与家长建立良好的护患关系,帮助婴儿及母亲度过分娩期,告知家长PMTCT婴儿随访的重要性,通过有效的咨询保证出院后留下联系方式随时与固定的咨询员保持联系,完成婴儿12个月～18个月的随访。

2.2 婴儿的用药护理 接受NVP方案的婴儿出生后60 min内服用首剂NVP 2 mg/kg 1次(或混悬液0.2 mL/kg)。最多不超过6 mg。服药后观察婴儿1 h内有无呕吐情况,如有呕吐需重新补服药物 1次,再观察1 h。接受AZT+NVP的母亲用药满4周,婴儿出生后除服用NVP方案以外,1 h后再给服用AZT药物治疗,按12 h 1次,每次剂量4 mg/kg,每日2次,连服7 d。对2例接受 AZT+NVP的母亲用药不满 4周,婴儿出生后除服用NVP方案以外,1 h再给服用AZT药物治疗,按12 h 1次,每次剂量4 mg/kg,每日2次,连服28 d,药物对婴儿是救命药,婴儿的生命取决于按时按量正确喂药。回家喂药的婴儿,住院期间教会母亲喂药,用通俗易懂的语言反复向婴儿母亲讲明不能随便停药以及停药的不良后果,喂药时用1 mL注射器或带有刻度的滴管抽吸药液直接滴入婴儿口中,并喂2勺水冲服药物,同时电话了解婴儿是否按时按量服药,有无漏服,漏服的次数及原因,有无呕吐、腹泻等。

2.3 避免血液暴露的护理 新生儿出生时,先在距离脐根部3 cm～5 cm处远距离断脐,换手套再处理新生儿。及时用油纱布清除新生儿的皮肤、黏膜、鼻腔、口腔、耳内、眼内母血、羊水及分泌物,必须用吸耳球清理呼吸道,有条件的用吸痰器清理呼吸道。出生8 h后方可用流动的温水清洗新生儿,手法应轻柔。对HIV阳性母亲产后阴道流血、恶露及月经血可能会引起接触人感染或污染环境,因此,产妇用过的卫生巾等物品应及时处理,可先喷洒消毒液,再放在垃圾袋内丢弃;也可焚烧,还可以深埋,其深度要达到2.5 m,远离水源。接触血及阴道分泌物后及时洗净双手,再接触婴儿,避免交叉感染。

2.4 婴儿喂养护理

2.4.1 喂养方式的选择 母亲乳汁中的艾滋病病毒数量是造成母婴传播的危险因素。因母乳喂养造成HIV母婴传播率为25%～35%,人工喂养的 HIV母婴传播范围为15%～25%;混合喂养婴儿HIV感染率26.1%,可能是喂养非母乳品对婴儿肠道完整性有损害,降低抗感染、抗过敏、抗外伤的能力,当喂食含有HIV病毒的乳汁时,受损肠道有利于病毒吸收[4],增加婴儿感染率。经过咨询28例产妇均选择退奶措施,接受PMTCT项目提供配方奶粉喂养婴儿。

2.4.2 喂养中注意事项 根据HIV感染家庭的经济状况选择人工喂养的食品。对接受PM TCT项目提供配方奶的婴儿根据不同胎龄、不同月龄生长发育的需求,对婴儿提供不同时期的配方奶粉。对不接受PM TCT项目提供配方奶的婴儿家庭,选择牛奶喂养的早产儿应适当稀释喂养。婴儿各器官发育尚不完善,抵抗力低下,由于奶具消毒不严格、配方奶液变质或配制比例不够等,易引起婴儿鹅口疮、腹泻及营养不良或其他感染所致婴儿死亡的危险,对经济收入及文化层次低的产妇在选择配方奶人工喂养婴儿时,告知喂养期间必须使用干净开水,喂养的器皿必须煮沸消毒,消毒的奶具必须用干净毛巾遮盖,配方奶一定按要求配制,配制后喂养剩余的奶粉一定丢弃,不可留到下次再配制使用。

2.4.3 喂养添加辅食的护理 告知婴儿家长出生后应补充预防剂量的维生素 A、维生素D(如浓缩鱼肝油、维生素A胶丸等),每日小剂量的服用,以增强身体的抵抗力。满4个月添加泥糊样食物,从1/4鸡蛋黄开始,6个月逐渐增加米糊、米粥等其他糊状食物,增加泥糊状食物的原则是从一种到多种,从少量到适量,从稀到稠,从细到粗。6个月以上的婴儿尽可能提供动物食物,如肉、家禽、鱼、蛋、乳制品或其他含蛋白质的食物,还应该吃水果和蔬菜,避免成人咀嚼食物后喂给婴儿。

2.5 婴儿家长的健康教育

2.5.1 艾滋病相关知识指导 2003年在乌鲁木齐开展的一项研究中,32%的孕妇并不了解母乳喂养可以传播艾滋病[5],并且对艾滋病母婴传播途径、预防艾滋病母婴传播措施等内容掌握较差。本组学历构成中小学及文盲3例、初中12例;大学或大专6例;高中或中专7例,咨询时,发现她们中间绝大部分对艾滋病基本知识及艾滋病母婴传播相关知识不了解,有的甚至一无所知,认为艾滋病是性服务工作者才可能的疾病。针对这些家长分别进行一对一的咨询教育,讲解艾滋病相关知识,主要包括艾滋病传播途径、危险行为、预防及治疗的方法、孕产妇感染的危害、母婴阻断治疗的信息以及新疆对艾滋病孕产妇的PM TCT服务的提供和利用,使孕产妇能积极配合分娩并接受不同的干预措施。

2.5.2 婴儿正确的检测知识指导 住院期间在艾滋病相关知识指导的基础上应重点与婴儿母亲沟通婴儿检测HIV的意义,告知感染母亲HIV的抗体IgG可以直接经过胎盘进入胎儿体内,使一部分婴儿出生后即带有HIV抗体。这些抗体一般需要9个月～12个月逐渐消失,有的长达18个月才消失[6]。按时随访监测不仅可以对母婴阻断的效果评价,更要了解婴儿的生长发育、营养状况等情况,以保证婴儿健康成长,减少儿童艾滋病的感染率,取得他们的配合,保证能够按时随访和获得监测指标。

2.5.3 婴儿预防接种知识的指导 告知家长婴儿出生时已接受乙肝疫苗接种,在1个月及6个月时需再次接种。28例婴儿全部接受乙肝疫苗接种。28例婴儿出生后9个月～12个月内未排除HIV感染,不能接种卡介苗,随访中告知母亲婴儿在后续计划免疫程序中暂缓接种脊髓灰质炎疫苗、麻疹疫苗、水痘疫苗、轮状病毒疫苗等减毒活疫苗等减毒活疫苗,不适于艾滋病感染或尚未除外艾滋病感染的婴儿接种。有7例婴儿按正常计划免疫程序接种灭活疫苗,9例担心随访监测时婴儿和母亲的特殊身份被其他人知道,未按正常计划免疫程序接种灭活疫苗。在排除婴儿艾滋病感染后,按国家规定的计划免疫程序进行补种疫苗。对未完成脊髓灰质炎疫苗、麻疹疫苗接种的婴儿,避免带婴儿去人群密集的场所,也避免婴儿与结核、麻疹、脊髓灰质炎等病人接触,增加感染的机会。

2.5.4 家庭的防护知识指导 避免经母亲手感染HIV,母亲在护理婴儿前后应用肥皂和流动水洗净双手,同时要保持手皮肤完好、无破损。若手破溃有开放性伤口时,应用流动水彻底清洗伤口,再进行消毒包扎,接触婴儿应戴手套,也可有家人代喂养婴儿或护理婴儿。同时告知产妇家中备消毒剂(如碘酒、乙醇、84消毒液)和手套以便随时使用。

3 讨论

据估计,全球每年受到艾滋病病毒母婴传播威胁的儿童有250万人,新增感染儿童为60万人～70万人。每天约有2 000例儿童感染艾滋病。艾滋病感染使全球新生儿死亡率增加了75%[7]。15岁以下儿童感染HIV主要来自于母亲。国外的经验和研究证明,实施PMTCT综合干预措施,可使艾滋病母婴传播率下降1/3～2/3。由于婴儿出院后需长达18个月的监测和随访,如何做好随访中的护理是保证PMTCT效果的难点,作为直接照顾婴儿的家长,如何分阶段、重点地选择健康教育内容和方法,使婴儿的父母接受艾滋病的相关知识、提高遵医行为、掌握护理技巧是做好随访护理的关键。需要专职咨询员熟练掌握沟通和交流的技巧,注意家长不同的心理,对少数民族的病人,最好由本民族的咨询员咨询辅导,同时做好婴儿用药的护理及喂养的护理也是保证PMTCT效果,减少艾滋病母婴传播率发生的基础。专业妇幼保健人员细致、耐心的工作作风和良好的职业操守以及全社会对艾滋病病人的宽容和关爱对于提高随访率同样重要。

[1]庄柯.人类免疫缺陷病毒母婴传播的研究进展[J].国外医学:流行病学传染病学分册,2001,28(4):146-150.

[2]王临虹.预防艾滋病母婴传播咨询技术指导手册[M].北京:人民卫生出版社,2008:1-3.

[3]赖建强,荫士安.母乳喂养与婴幼儿感染 HIV的关系[J].国外医学:卫生学分册,2003,30(5):296.

[4]李仙菊.艾滋病母婴阻断的护理体会[J].全科护理,2009,7(5A):1176-1177.

[5]徐媛媛,方利文,王临虹.孕期预防艾滋病母婴传播健康教育研究现状[J].中国妇幼健康研究,2007,18(3):229-231.

[6]朱丽红,刘星,郭敏,等.围生期新生儿行艾滋病母婴阻断治疗的护理[J].护理学杂志,2005,18(9):40-41.

[7]王临虹.预防艾滋病母婴传播[M].北京:人民卫生出版社,2006:2.