张燕萍,吴燕萍,周 艳,吴晓莉

牙冠延长术(surgical crown lengthening)是近年来在国际、国内逐渐普遍应用的一种牙周手术,其基本原理是根向复位瓣手术加少量的骨切除术,以此来增加牙槽嵴顶以上的牙体组织的长度,保持正常的生物学宽度。近几年,有关牙冠延长术临床疗效的研究报道表明,该术式方法日趋成熟,更能满足修复的要求及牙龈的稳定和健康,很大程度上解决了过去不能保留的冠折牙或龋坏牙[1-5]。尽管牙冠延长术是常规的牙周手术之一,但在我市一段时间应用并不广泛。由于牙折、重度龋坏、根面龋等原因使临床牙冠太短而妨碍修复体固位的病人越来越多,而如今人们保护牙齿的观念日渐增强,临床上绝大多数病人对于龋齿、外伤等原因导致的牙体大部分缺损,均持有积极的保留态度,对于这类病人,单纯牙龈切除术虽可暂时暴露根面,但修复体边缘会侵犯生物学宽度,机体会以骨吸收的过程试图将其重建,导致慢性炎症和牙周炎,结合上皮和纤维组织溶解破坏,进一步造成骨吸收,最终导致牙的松动、脱落。牙冠延长术则是基于这一原理,利用牙周手术,去除一定的牙槽骨,改变牙槽嵴顶的位置,从而使龈沟底的位置重新确立,以保证修复后的冠缘位置不侵犯生物学宽度。随着修复技术和牙体牙髓治疗技术的不断提高,牙冠延长术的应用更显现出它的重要性,其专业、周到、细致的护理服务是提高手术效率、确保手术效果、提升病人满意度的关键之一。我院从2008年6月—2009年6月对38例因冠折、龋坏等进行了牙冠延长术,随访1年,手术效果满意,现将护理介绍如下。

1 临床资料

2008年6月—2009年6月筛选了具备手术指证的38例病人(46颗)行牙冠延长术。其中男26例,女12例;年龄22岁～56岁,平均39岁;外伤致伤30例,龋坏至龈下致残根 8例;22例(30颗)为前牙,16例(16颗)为磨牙;病人前牙外伤断面在龈下3 mm以内,牙齿松动Ⅰ度以内,无根折,冠根比例符合修复要求,无牙周疾患,均已行完善的根管治疗。手术均在门诊进行,麻醉方式为传导阻滞麻醉和局部浸润麻醉。38例病人拆线后观术区牙龈均无出血、溢脓,牙龈组织色泽粉红、菲薄而紧贴牙面,附着龈呈粉红色,坚韧不移动。6周～8周后行冠修复,随访1年效果良好。牙周袋<2.0 mm,术前临床牙冠长度平均为0.8 mm,术后临床牙冠长度平均为 3.6 mm,经统计学分析,治疗前后差异有统计学意义(P<0.001)。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 术前宣教 对适合进行牙冠延长术的病人,由专职护理人员借助模型、录像和资料照片等将手术的目的、意义、方法和预计效果等内容进行宣教,以解除病人紧张、恐惧心理。同时向病人告知术中可能出现的问题,签署手术知情同意书等,使病人对手术治疗有正确的认识和充分的思想准备。

2.1.2 病人准备 全面了解病人的身体情况、药物过敏史等,女病人避免月经期和妊娠期,男病人要求刮胡须等。术前进行完善的牙周基础治疗,即全口龈上洁治术、术区龈下刮治术等,复方氯己定含漱液含漱,尽量消除牙龈炎症,以利术后尽快康复。

2.1.3 器械准备 牙周手术包内备手术刀、缝针、缝线、口镜、镊子、剪刀、碧兰麻注射器等常规器械外,另备骨膜剥离器、骨凿、骨锉、超声波洁牙机手柄及工作刀头、高速、低速手机、大圆钻等,均送压力蒸汽灭菌。

2.2 术中配合 熟悉手术步骤,清楚工作程序,了解技术要点,明确处理原则,精于随机应变。

2.2.1 病人体位 病人半卧于牙科治疗椅,若术区为下颌牙,椅子应调至下颌与地面平行位,若为上颌牙应调至上颌牙与地面成45°角的位置,手术灯对位,头部角度以充分暴露手术视野使手术者操作方便为度。

2.2.2 医护配合 一切手术所需物品准备就绪,提供满意照明,配合做好手术区域的消毒。按照四手操作医生坐于7点～12点位置,护士于2点～4点位置,器械台铺于12点～2点位置,器械按照使用顺序整理整齐。手术过程严格遵循无菌操作原则,正确无误安全地传送每件手术器械。医生在做内斜切口、翻瓣时,协助予以止血;在暴露牙根断面后,使用高速涡轮手机钻时冷却水伴随,及时吸唾,水的冲洗作用不但可以降低温度,而且可以对创面进行清洁,减少异物对骨的刺激;刮治平整根面,去除根面上残存的牙周膜纤维时,抽取温无菌生理盐水在术区反复冲洗,吸尽;龈瓣复位缝合时,协助止血,剪线,以保证缝合速度,避免脱针事故;手术结束时,及时调拌牙周塞治剂。在牙周塞治剂的调制过程中,将粉和液充分调和成团状,避免调拌不均、粗糙,导致黏性差而过早脱落影响效果。用调刀拉丝成短丝时,将其形成条状或小的楔型备用,用消毒干棉球轻轻吸干手术缝合处的血液和唾液,将牙周塞治剂覆盖手术缝合处,用蘸过生理盐水的湿棉签塑形并紧贴创面。整个手术过程中及时吸出口腔内的积血、唾液、组织残屑,保持视野的清晰和呼吸道通畅,防止呛咳,同时注意病人的情绪,及时予以安慰和鼓励,使病人以放松愉悦的心情享受手术。

2.3 术后护理

2.3.1 术后处置 手术结束后,首先安置好病人,观察病人术区有无活动性出血,有特殊情况及时通知医生。其次整理手术器械和物品,做好物体表面、器械、物品终末处置。

2.3.2 术后宣教 保持口腔卫生,术后2周坚持用复方氯己定含漱液含漱,不吸烟,以防伤口感染,避免局部刺激,每次刷牙要用软毛牙刷,轻刷牙齿和非手术面,避开手术创面,以免牙周塞治剂脱落,如有牙周塞治剂脱落,应及时到医院复诊,重新上好牙周塞治剂。两周内进温软食物,用非手术区牙齿咀嚼。避免过累和过重的体力工作,按时口服抗生素5 d。1周拆线,必要时术后 1周～2周时戴临时冠,术后6周～8周,待组织充分愈合后再制永久性修复体。根据手术复杂难易交代可能出现疼痛、淤斑等,一般可于术后3 d～5 d消退,以消除病人的不安。

3 讨论

正常牙齿的龈沟底与牙槽嵴之间始终保持恒定的距离,这个距离称之为生物学宽度(biologic width,BW)[6]。其包括结合上皮及结合上皮与牙槽嵴间的距离,平均2.0 mm。当龈沟底或结合上皮的位置发生改变时,为了保持这一距离的恒定不变,牙槽嵴会代偿性的吸收,甚至发生牙周病变。牙冠延长术则是基于这一原理,利用牙周手术,去除一定的牙槽骨,改变牙槽嵴顶的位置,从而使龈沟底的位置重新确立,以保证修复后的冠缘位置不侵犯生物学宽度。牙冠延长术虽然在口腔科各类手术中属于较为简单的手术,但良好的护理配合对于手术的广泛开展、提高手术效率及成功率起着很大的作用,恰到好处的心理护理对于提高病人的治疗信心也起着十分重要的辅助作用。术前宣教、术中配合及术后护理是牙冠延长术手术护理的主要内容,加强对不同层次病人不同的宣教方法,可使接受牙冠延长术的病人人数明显增加,密切手术配合和术后护理,不仅提高了手术质量和手术效率,也大大提升了病人的满意度。

[1]朱文军,赵克陈卓凡,等.磨牙冠延长术在固定义齿修复中的应用[J].口腔颌面修复学杂志,2008,9(3):198-200.

[2]张津,贾金林,张爱民.牙冠延长术治疗47颗纵折牙疗效观察[J].滨州医学院学报,2009,32(6):466-467.

[3]郑志强,骆凯,赵伟,等.牙冠延长术保存残根的临床疗效观察[J].福建医科大学学报,2009,43(5):415-417.

[4]张峥,欧辉.牙冠延长术在残冠残根修复中的应用[J].河北医药,2008,30(11):1720-1720.

[5]李子坤,田广庆,梁楠牙.牙冠延长术的临床研究[J].青海医药杂志,2008,38(12):11-12.

[6]曹采方.牙周病学[M].北京:人民卫生出版社,2003:67.