刘 翃 韦义萍 廖海涛 麻 静

随着我国护理教育的发展，评判性思维的研究开始受到护理界的关注，培养评判性思维能力作为护理教育的一个重要培养目标，已经成为国内外护理教育界的共识［1］。面对日益复杂、不断变化的临床环境，医学模式由生物医学模式向生物－心理－社会－环境－文化医学模式的转变，护理学的概念和范畴得到了不断的丰富和拓展。无论从护理学科的发展，还是社会对护理专业实践的要求来看，护理人员具有评判性思维能力是非常重要的［2］。

1 评判性思维概述

1.1 评判性思维的概念 评判性思维是指对所获取的各种信息、资料进行综合分析，做出合理的评价，从而得出科学的判断，最后选择最佳方案的思维模式。美国评判性思维运动的开创人之一罗伯特·恩尼斯将评判性思维定义为“对所学东西的真实性、精确性、性质与价值进行个人的判断，从而对做什么和相信什么做出合理决策的思维活动”。从护理的角度来看，评判性思维能力是对临床复杂护理问题所进行的有目的、有意义的自我调控性的判断、反思、推理及决策过程，是护理人员面临动态、复杂的临床环境进行正确反思与选择所必需的思维及判断方法［3］。

1.2 评判性思维的特点 临床护理过程中的评判性思维具有以下特点:(1)是自主性思维的过程。(2)是独立思考和创造性的过程。(3)是全面审查和评判的过程。这就要求临床护理工作者对思考研究的对象具有强烈的探究欲望和明确的目标指向，选择个性化的思维方式，及时进行自我监控，对自己的思维做出评价，以获得个性化、开拓性思维结果。对自己和他人思维所作的独立的思考，有自己的想法具有不受约束的潜力，不被动接受别人的意见，具有独创性的策略。在全面审查思维活动中善于客观地考虑正反两方面的依据，广泛收集资料，认真把握问题的进展情况，坚持正确的计划，听取和交流不同观点，经过理性思考和实际情况得出结论。

2 评判性思维在临床护理中应用的研究进展

上世纪80年代初，批判性思维理论被引入护理界，并作为护理学科的理论基础和哲学基础。我国从20世纪末开始在护理教育中提出并重视培养学生的评判性思维能力，并对此进行了积极的研究和探索。Profetto［4］调查显示，约38%的护生具有评判性思维技能，85.5%的学生具有评判性思维倾向，提示在学生评判性思维发展方面需继续加强。李小寒等［5］研究结果显示，我国学生的评判性思维能力得分基本倾向于中等水平，显著低于西方学生。朱秀丽等［6］研究结果显示，国内护理本科生的评判性思维能力水平不高，推理能力较弱。符丽燕等［7］在对1 113名护士批判性思维能力调查中指出，1 113名护士中有67.1%的人有正性批判性思维能力，仅2.2%的护士批判性思维能力强。王红等［8］对护士评判性思维能力调查分析指出，临床护士评判性思维能力总分平均为(275.99±17.90)分，评判性思维能力总体为中等水平，距思维能力强的标准(350分)有较大距离。陈嘉蕊等［9］对上海市卫生学校3、4年级70名中专护生的调查研究中发现，仅1.4%的护生有正性评判性思维性格，总分及各条目得分均显著低于本科护生。大量文献研究表明，国内高等护理人才的评判性思维倾向和能力与国外相比有一定的差距。国内护理教育者虽已认识到护理学生具有评判性思维能力对个人和护理专业乃至社会发展的重要性，然而，评判性思维能力训练与培养需要一个漫长的过程，目前我国仍处于摸索阶段。临床是培养护生评判性思维能力最理想的环境，因此，探索出在临床护理中培养评判性思维能力的方法尤为重要［10］。

3 评判性思维在临床护理应用中面临的问题

3.1 对评判性思维认识的局限性 正确、深入理解评判性思维是评价和培养护生批判性思维的前提，国内护理教育者虽已认识到评判性思维能力对个人和护理专业乃至社会发展的重要性，但由于对评判性思维理解的局限性，导致了教师各解其道，学生各悟其理的局面，造成学生认知结构不全面、不深入。临床带教过程叙述性、解释性的教学内容过多，比较性和结构性的内容较少，重理论、轻实践的现象忽视思维的认知能力培训，不利于护生评判性思维的培养，使护生在对评判性思维认识上存在宏观性、模糊性、不明确性。Mangena等［11］认为护理教育者知识缺乏，运用未能促进学习者评判性思维发展的教学方法和评价，缺乏促进学习者评判性思维发展的教育背景、文化等。导致临床护理工作中的护士对评判性思维的认识存在片面性、局限性。

3.2 护理人员的固定思维模式 长期受生物医学模式的影响，以前经历过的事情或做事情的方法在头脑中形成了一些固定的模式或对他人形成一种过于概括的印象，在处理问题时容易受到这些固定思维的影响。护理教学中习惯于按照传统的教学思想与教学模式教学，强调操作的规范、严谨，忽视了学生思维能力的发展，造就了大批机械操作工。存在“医师的嘴，护士的腿”的普遍现象，护士受学历、工作负荷、传统观念等的影响，照抄照办，易形成循规蹈矩、固步自封、言听计从、墨守成规的特点，导致护士普遍对现代护理观缺乏正确的认识。固定的思维模式、观念上的滞后表现为护士的从属性、依赖性依然存在，工作中常常是被动地执行医嘱，不是主动地去收集资料、寻求有用的信息、做出合理的护理决策解决病人的健康问题。随着人们对健康需求的不断提高，护理人员将承担更多的责任，由从前单一的医嘱执行者和生活照顾者逐渐转向集护理、科研、管理、教育于一体的执行者，这就要求护理人员打破传统的思维模式，进行有意义的自我调控，培养评判性思维能力。

3.3 护理人员的学历层次低 护理人员的低学历状态不能适应目前护理领域的拓展对护士提出的新的要求。有研究显示，护生的评判性思维能力和学历层次呈正相关。临床实践也表明学历不同的护士在学习理论、理解知识、解决问题等方面的能力有差距［12］。据美国注册护士抽样调查显示，2002年美国本科学位的注册护士达32.7%，硕士、博士达到11.1%。叶文琴［13］调查显示上海护士的学历以中专为主，占75.5%，大专占22.17%，本科占2.21%。记者任丽梅［14］在护士队伍学历结构明显优化中指出目前根据注册护士信息库数据，大专以上学历层次的护士达到了51%。王红等［8］研究显示189名临床护士中，中专学历护士41名，占21.7%;大专学历112名，占59.3%;本科学历36名，占18.9%。而专科以上学历的护士中，共有98名具有中专教育背景，是通过成人夜大、自学考试等在职学习的方式取得学历的。常广明等［15］的研究显示护生总体的评判性思维能力总分随着学历层次升高而递增，表明学历层次越高的护生所具有的正性评判性思维能力越强。由于高等护理教育学制长、规模小，护士整体学历层次提高缓慢，与卫生事业及现代医学科学技术的发展和人民健康需求不相适应，与护理学科发展不相适应。因此，护理人员的低学历状态对评判性思维能力培养有一定影响。

4 评判性思维在临床护理应用中的必要性

4.1 促进现代护理观的形成 现代护理的一个突出特点就是用护理程序规范护理工作，该程序是一种有计划的、系统的实施现代护理服务的科学工作程序。通过评估、诊断、计划、实施和评价等五个步骤，有条不紊地围绕病人开展有根有据、有始有终的整体护理。现代护理观要求护士在临床工作中具有整体、系统、独立的思维能力，这种独立判断、独立决策、独立执行的能力贯穿于护理程序的全过程。护士通过在临床上对病情的动态观察，收集有关疾病、健康方面的资料，通过逻辑思维，进行分析归纳，演绎推理，做出正确判断，完成护理诊断，形成一个评判性思维过程。护士综合护理、临床医学、社会心理学等知识，作为实施护理计划的依据，运用评判性思维技巧，进行逻辑分析和判断，最后运用评判性思维的方法，对护理效果与病人的健康状况进行客观的评价，判断预期目标是否达到，评价病人对护理的效果是否满意。由此可见，评判性思维在临床护理工作中的重要性和必要性，评判性思维在临床护理中的应用促进现代护理观的形成［16］。

4.2 提高护理工作的科学性 护理学理论的构建，护理技术、方法的改进，护理设备、护理工具的改革等，都有赖于在护理工作中去研究、去探索规律、总结经验，优秀的护理工作者不仅要正确实施护理工作中的每一项操作，随时纠正护理过程中的不足，还要在实践过程中，积极地探索新问题，重视科学研究，设计和实施科研课题，充分发挥自己的研究能力和水平，并且将其内化为护理人员的基本性格和价值取向。护理管理者应制定鼓励护理人员参加科研的政策，鼓励发明创造，鼓励从事科学研究，实现护理与科研相结合。护理人员应积极参与科研、撰写论文，从中培养自主性意识、评判性思维和创新能力［17］，使具体的业务岗位成为学术探讨、科学研究的园地。只有这样才体现了护理工作的价值，提高护理工作的独立性、科学性，才能形成用科学振兴护理的氛围。

4.3 培养提高护士的整体素质 评判性思维能力与护士受教育程度、临床经验的积累和工作责任心等有较大的关系，评判性思维只有通过专门的培养，并经过长期的临床实践，才有可能得到质的提高。护生作为未来的临床护士，要求在护理教育中不仅对护生进行基本理论知识、基本技能的教育，也培养护生科学思维能力和实践能力，特别是培养和提高护生的评判性思维能力。

在临床工作中的护士只有具备了分析判断能力才能更好地对病人的健康做一个整体的评价和分析，明确预期结果，并判断病人是否已经达到预期目标，才能善于发现和寻找信息资源，在护理工作中能够做到言行有理可循、有据可依。评判性思维的培养与实施，能促使护士学习新知识、新技术的主动性与积极性，促进护士全面的素质培养。提高在临床实践中独立解决或处理复杂护理问题的能力，更好的适应现代护理实践中日益呈现的整体性、独立性、复杂性和多样性环境。

5 评判性思维在临床护理应用中的具体对策

5.1 提高对评判性思维的认识 正确、深入理解评判性思维是评价和培养护生批判性思维的前提。护生在学习理论知识的过程中要对评判性思维的概念、特点、认知结构及在护理教育、护理管理、临床护理等各个学科中的应用，要有全面、深入的理解。临床带教过程中带教老师要注重比较性和结构性的知识的培养，重视实践认知能力培训，使护生对评判性思维有清晰性、明确性的认识。

5.2 学习现代护理理论，与时俱进 护理教育者应认清形势，以社会的发展和需求为导向，了解国际护理专业发展现状及走向，加快自身发展的步伐，尽快与国际接轨，转变教学理念，从多方面启发护生，注重开发护生的思维和创造能力，重视其评判性思维能力的培养。护士长选择的带教老师应是大家认可，经过培训，具有独立思考、善于反思、积极进取的人，在传授专业知识和技能的同时，将评判性思维融入教学中，培养年轻护士的主动学习习惯，发挥护生的主观能动性，以进一步提高评判性思维能力。护士在临床工作中要打破一贯的思维模式，开放思想，主动地去收集资料，寻求有效的信息，做出合理的护理决策。

5.3 重视继续教育培训 近几年随着护理继续教育的大量开展，越来越多的护理人员在继续教育的过程中更新了专业知识，提高了专业水平。因此，医院要鼓励支持全体护士参加学历继续教育，制定相应政策，要求申请晋升中级职称的护士必须参加学历的继续教育，除了学历教育中应注意批判性思维能力的培养外，我们还应在各种护理继续教育中加强批判性思维的培养。首先鼓励护士参加成人夜大、自学考试等在职学习的方式，丰富自己的基础理论知识;其次护理管理者为护士提供进修的机会，让护士在临床实践中促进评判性思维能力的培养。

5.4 结合实际，注意评判性思维的培养方法 培养护生评判性思维能力的方法有很多种，主要包括苏格拉底式问答法、概念阐述法、小组讨论法、实践反思式教学法、角色扮演法、以问题为基础的学习、开展座谈会、评价他人与自我评价、参与科研活动等。在临床护理中，病人不是按书本生病的。因此，应结合临床护理中的实际情况、护士的知识水平、受教育程度等注意评判性思维的培养，不断探索出符合实际的、有效的培养评判性思维能力的方法。

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