张秋红 顾晓荔

1)河南兰考县固阳卫生院妇科 兰考 475312 2)郑州大学第二附属医院妇产科 郑州 450014

随着近10 a来剖宫产率的显著升高，一种少见的异位妊娠——子宫瘢痕处妊娠(cesarean scar pregamncy，CSP)逐渐被我们认识。CSP是指孕囊、绒毛或胎盘着床于剖宫产后子宫切口处，为剖宫产术后远期并发症之一。2004－01～2009－12，我院妇科收治剖宫产术后CSP患者13例。现对其临床资料进行回顾性分析，以探讨CSP的临床特点、诊断及治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组年龄21～45岁，均有子宫下段剖宫产史，其中2例剖宫产2次。全部有人工流产史，人流次数最多的为4次。末次妊娠距剖宫产时间10个月～8 a。13例患者均有停经史，停经时间30～105 d，10例有不规则阴道流血，其中2例伴有下腹隐痛，1例阴道大出血。妇科检查:宫颈外观正常9例，3例子宫下段膨大，1例宫体明显大于正常。以1997年Godin等［1］，首次根据剖宫产瘢痕早期妊娠的B超影像提出的标准:(1)子宫内无妊娠囊。(2)宫颈无妊娠囊。(3)妊娠囊存在子宫峡部前壁。(4)妊娠囊与膀胱之间肌壁菲薄。12例患者行腹部B超检查确诊，检出率92.31%。B超图像结果为宫腔及宫颈管处未见孕囊，子宫下段前壁形态和回声异常，为混合结构，其中4例有胚芽、探及心血管博动;另1例手术子宫切除后病理确诊。

1.2 治疗方法 (1)11例患者行甲氨喋呤联合米非司酮保守治疗:甲氨喋呤针50 mg/m2，单次肌内注射，米非司酮片50 mg口服，2次/d，共3 d。用药期间监测血 β－HCG、血常规、肝肾功能。血β－HCG下降，B超监测病灶部位血流信号减弱后，在B超监护下清宫，出血量均 ＜100 mL。术后病理检查为变性坏死绒毛组织。(2)1例拒绝先行药物治疗，要求行人工流产术，在做好输血、输液、抢救准备下施术，术中病人阴道出血约300 mL，立即给予宫颈封闭缩宫素针20 U，加缩宫素针20 U静滴后子宫收缩好转，观察约30 min阴道出血减少，住院观察3 d，抗炎及对症治疗，痊愈出院。(3)子宫切除:1例因孕3月余下腹部剧痛，失血性休克急诊患者行剖腹探查术时发现子宫下段原剖宫产瘢痕处，胎盘穿透子宫浆膜层引起腹腔积血。无生育要求，行子宫切除术，术后病理报告为:胎盘植入并穿透浆膜层。病人痊愈出院。

2 结果

13例患者中12例经超声确诊，检出率92.31%，1例手术后病理确诊。11例先行甲氨喋呤联合米非司酮治疗，继行B超监护下清宫，经过顺利，出血＜100 mL。1例未经药物治疗直接清宫患者，术中出血300 mL。1例急诊患者行子宫切除。

3 讨论

CSP是一种罕见的妊娠，1966～2002，国外只有19例报导［2］。病因不清，其发病机制可能与局部解剖或生化因子的改变有关。大多数患者无特殊性。常表现为停经后不规则阴道出血，或者在拟行人流术或药流前行超声检查发现，或者行人工流产术时大出血而被发现。一般无明显腹痛，若穿透子宫浆膜层，出血时有剧痛。妇科检查典型的表现为子宫颈形态正常，子宫颈峡部前壁触及突出性软包块，可能有触痛，少数病例妇科检查可无特殊改变。超声检查示宫腔内及子宫颈管内无妊娠囊，子宫前壁下部有不均质回声包块，膨出明显，包块较大时可见子宫肌层薄，包块向前压迫膀胱，彩色多普勒可观察到丰富血流信号，个别患者可见胎心胎芽。

因缺乏典型临床表现，临床常难以及时作出诊断。凡有剖宫产史的患者再次妊娠时，药物流产及清宫术中或术后出现阴道大出血时，应考虑瘢痕妊娠可能。超声检查有助于诊断该病，但文献报道 B超检查诊断的符合率仅52%［3］。本文的B超诊出率为92.31%，可能与临床医生对该病的警觉程度较高有关。因此超声医生与临床医生需加强对本病的重视以提高其诊断率。

剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的治疗以排出妊娠物，保留患者生育功能为目标。根据孕囊种植位置、血β－HCG水平、包块大小及周围血供等采用不同的处理方案。原则上对于生命体征平稳、无或少量阴道出血的病例，超声检测病灶部位血流信号较弱的患者，先行药物杀胚降低滋养细胞活性，在B超监护下行刮宫术，是基层医院可行的方法。若病灶处血流信号丰富，可转上级医院行子宫动脉栓塞术后在超声监护下刮宫或宫腔镜下切除妊娠组织。对出血量大甚至休克，无动脉栓塞等有效治疗方法时应果断采取子宫切除术挽救患者的生命。

我们应严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，从源头上减少CSP的发生。对有剖宫产史者一旦确定妊娠，无论有否阴道流血症状，应尽早B超检查确定着床部位，切忌盲目清宫，避免严重后果的发生。

［1］ Godin PA，Bassils，DonnezJ.An ectopic Pregnancy developing in aprevious caesarian section scar［J］.Fertil sterit，1997，67:398 －400.

［2］ Fylstra DL.Ectopic Preghancy Within a cesarean scar:areveiew［J］.ob － stet Gyne coL surv，2002，57(8):537－543.

［3］韦浪花，高玉玲，黄丽丽.剖宫产术后子宫瘢痕处早期妊娠70例临床分析［J］.中华妇产科杂志，2007，42(7):487－488.