王霄英 薛华丹

1 北京大学第一医院 2北京协和医院

回顾2011年泌尿和生殖系统影像进展，主要为技术方面的进步，如常规技术（CTU）的优化研究，双能CT的临床应用研究，MR功能成像的实验研究等。在临床诊断方面，未有明显的改变。泌尿和生殖系统最主要的进展分述如下。

1 泌尿系统影像进展

1.1 集合系统CTU检查方法的规范

由于CT有较好的空间分辨率及对周围组织器官的有效显示，CT已经广泛应用于尿路移行上皮癌的诊断。已有充分报道显示，对于小肾癌及泌尿系结石，CT检查优于超声及静脉肾盂造影。

CT泌尿系造影（CT urography，CTU），是在患者一次屏气时间内，扫描整个泌尿系统，同时可进行多期增强扫描。相比于超声及静脉肾盂造影，对于检查由于结石、肿瘤或其它原因引起的血尿，都有极大的优势。多期增强CT检查还可以同时对泌尿系统上皮、肾脏实质及集合系统周围组织进行评价。有文献报道，对于镜下血尿患者，CTU检出病变的敏感性为92.4%～100%，特异性为89.0%～97.4%。同时，CTU检查对上尿路移行上皮癌的检出率很高，明显优于IVP检查。而对于肉眼血尿患者，CTU检查的敏感性与特异性与逆行肾盂造影相仿。2001年美国泌尿协会指南仍然将静脉肾盂造影作为血尿的首选检查方法，2004年欧洲泌尿协会指南将IVP作为上尿路移行上皮癌的首选检查方法。2008年ACR则变更为将CTU列为血尿的首选影像检查方法。之后本领域的研究则为CTU的方法研究，力图保证图像质量的前提下，降低射线剂量和对比剂剂量。

经典的CT泌尿系造影检查包括多期扫描。首先，行非增强扫描，扫描范围为由肾上腺上方水平至耻骨联合水平，以排除泌尿系结石，同时为增强扫描提供本底CT值对照。经静脉注射造影剂的方案与CTU扫描方案关系密切。现在主要有两种注射方法：（1）单次团注法，即一次团注全部造影剂，随后进行3～4期CT扫描，包括皮质期、实质期及分泌期扫描。（2）分次团注法，即分两次分别注射不同体积的造影剂，然后扫描获得一个复合的实质—分泌期CT图像。

单次团注法应用100～150 ml非离子含碘造影剂（300～370 mgI/ml）以2～3ml/s的速率经静脉注入体内。各期扫描的开始时间分别为：皮质期为注射造影剂后25～35s，实质期为注射造影剂后90～110 s，分泌期为注射造影剂后240～480秒。有报道认为将分泌期扫描开始时间延长至注射造影剂后720 s，可以更好的显示下段输尿管管腔情况。

因为只用50 ml造影剂就可以完成分泌期尿路CT成像。所以可以改变造影剂的注射量及注射速率以配合新的CT扫描方案，即应用两次团注法。针对两次团注法有不同的扫描方法：（1）首先以2ml/s的速率注射30～50 ml造影剂，2～15分钟后以2～2.5ml/s的速率注射80～100 ml。（2）先以2～3ml/s的速率注射75～100 ml，3～10分钟后以2～3ml/s的速率注射45～50 ml。但上述各种序列、造影剂量及注射速率对于显示泌尿系统的显示效果还没有得到证实。

也有人提出一种一次扫描可同时对肾动、静脉，肾脏及上尿路进行检查的方法。该检查需分三次注射造影剂，首先以2ml/s团注30 ml以获得分泌期图像，7分钟后以1.5ml/s团注50 ml显示肾实质及静脉，20 s后3ml/s团注65ml造影剂以获得动脉信息。大约在第一次注射造影剂后510 s扫描，以获得皮质期—实质期—分泌期图像。这一方法也叫做“三次团注一次扫描CTU”。

两次团注法和后来出现的三次团注一次扫描CTU都可以在获得比较满意的CT图像的同时，大大减少患者接受的辐射剂量。但是也有人认为由于在扫描时集合系统内已经充盈了造影剂，这可能会影响对集合系统周围肾实质的观察，从而可能会影响诊断。对于这一点，已知报道对于泌尿系统病变诊断敏感性及特异性与单次团注造影剂后行多期扫描所得结果差异无统计学意义，但已知报道多为检查尿路疾病，对于肾脏病变报道相对较少。

常用的CTU三维重建包括对肾脏、输尿管及膀胱的厚层和薄层图像进行冠状位及矢状位最大密度投影（maximum intensity projections，MIPs）。冠状位重建可重点显示病灶的长轴，更好的显示尿路上皮的多发病灶，同时可以提供给临床医生类似于静脉肾盂造影的图像。但分泌期集合系统管腔内密度过高，可能会影响对管腔内情况的评价。应用宽窗宽、高窗位，如骨窗，可较好的解决这一问题 。另一常用的三维重建方法为曲面重建（curved planar reformation，CPR），应用该方法可将迂曲走行的集合系统重建于一幅二维图像内，形成与静脉肾盂造影相似的图像，利于临床医生观察。

与静脉肾盂造影（IVP）不同，CTU不只依赖于造影剂排泌入集合系统显影，平扫CT也可一定程度的显示肾脏、集合系统及上尿路的情况，尤其是对于结石的评价，相对于静脉肾盂造影，平扫CT有不可替代的优势。除了泌尿系肿瘤与结石，CT泌尿系造影还可发现肾乳头坏死、炎症及梗死等多种导致血尿的疾病。平扫CT主要用于发现结石，并测量非结石性充盈缺损的CT值。而增强CT则用于确定病灶性质及侵犯范围及程度。在平扫CT图像中，移行上皮癌的密度高于尿液及肾实质，CT值为5～30 Hu，但又低于血凝块（40～80 Hu）或钙化（＞100 Hu）。

CTU分泌期，肾脏移行上皮癌表现为边界清晰的无蒂的充盈缺损，压迫肾窦脂肪。其它表现包括肾盂肾盏不规则、局灶性或弥漫性管壁增厚、局灶性肾盏阻塞等。早期肿瘤只侵犯肾盂肾盏，未侵犯肾实质，影像上表现为肾盂肾盏结构完整，肿瘤组织与肾实质间为造影剂充盈。进展期移行上皮癌侵犯肾实质，使正常轮廓模糊，但正常肾脏形态仍然保持，这一点可以与肾癌相鉴别。肾积水是输尿管移行上皮癌（TCC）较常见的并发症之一，但也常见于结石、炎症、结核、肾盂输尿管结合部狭窄等多种泌尿系统疾病，所以肾积水并没有特异性。根据增强扫描后CT值变化，可较容易的鉴别移行上皮癌与结石或血凝块。输尿管移行上皮癌的其它表现还包括管壁增厚、管腔狭窄及肿物侵犯周围组织或器官。有报道认为上尿路移行上皮癌有两个独立的CT特征，即腔内占位与管壁增厚。

但针对上尿路移行上皮癌的多种CT表现，还没有报道证实哪些是诊断移行上皮癌的有效参数。根据病理可知，占大多数的乳头状移行细胞癌，腔内占位以宽基底与管壁相连，连接处管壁多数有轻度增厚。而侵润性移行细胞癌管壁增厚明显，腔内占位出现相对较少。由于侵润性肿瘤侵犯管壁，可导致管壁僵硬。肿瘤段上尿路管腔狭窄，使其上段集合系统积水、扩张。当肿瘤侵犯出上尿路浆膜层时，周围脂肪间隙可因肿瘤侵润而模糊。但在CT图像中，这些表现并不具有特异性。因为很多上尿路良性疾病，如炎症、结核、息肉等，其CT图像也表现为管壁增厚、软组织占位、管壁僵硬及周围脂肪间隙模糊等。

CTU的显影效果研究较多，普遍认为评价显影效果的两个重要指标为管腔扩张程度及显影长度。CTU图像可清晰显示泌尿系周围组织及器官情况，尤其是周围脂肪间隙情况。根据周围脂肪间隙是否受侵犯，可区分移行上皮癌T2与T3分期，从而指导临床及预后。

虽然CTU得到的数据量较大，重建费时费力，但该检查能够较好的显示泌尿系管腔内、管壁及周围组织器官情况。在国内，CTU已经有逐渐取代IVP的趋势，有望成为血尿的首选检查方法。但对剂量方向的关注度尚需加强。

1.2 CT双能成像对肾结石的探查

泌尿系结石是临床的常见病、多发病，CT平扫对泌尿系结石诊断价值高，具有安全、快捷、无检查禁忌症、不受肠气干扰等优点，能够准确显示结石的部位、大小、形态、密度以及肾盂、输尿管梗阻积水扩张等征象，成为泌尿系影像诊断最重要的组成部分。近年来，泌尿外科对结石的CT值越来越关注，有文献报道各种不同成分的结石CT值存在差异，而不同的结石治疗方法存在差异，不同的CT值对体外冲击波碎石后结石排空率的预测也有相关报道，CT值低者ESWL后容易被粉碎，易于排空，CT值高者结石的粉碎率及排空率明显下降。因此，影像检查不仅要报告结石的大小、部位、形态，更需要提供准确的CT值。

文献报道不同成分的结石CT值存在差异，尿酸结石的CT值最低，然后依次为胱氨酸、磷酸镁胺、磷酸钙、草酸钙，混合性结石的CT值位于相应各种纯结石之间。但是各种不同成分结石的CT值存在较大的重叠，单靠CT值来区分各型结石存在很大的局限性。单靠CT值来判断结石成分是不准确的。双能CT利用不同能量的射线穿透物质后的衰减不同而进行分析，对物质成分的鉴别提供了新的思路。文献报道双能CT可区分上述四种结石。但多数研究样本量不够大，需要今后大样本的研究来进一步证实；另外，对混合成分的结石，双能CT仍有一定限度。

1.3 MR肾脏功能成像对肾病机制的研究

近些年来，组织缺血及缺氧在急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的发生发展以及慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）持续进展中的病理生理作用得到了许多新的认识。缺氧导致肾小管上皮细胞代谢异常、生化紊乱、结构和功能受到损伤，诱发炎症反应，产生氧自由基等，从而引起、加重或放大急性损伤所造成的肾脏病理变化。在CKD的研究中也已证实，肾小管间质的慢性缺氧性损伤可能是各种CKD进展至终末期肾衰竭的共同途径。

肾脏氧合状况检测的金标准是氧电极法。但其为有创检查，无法应用于人体，限制了对缺氧在肾脏病变机制中的深入研究。近年来MR血氧水平依赖成像（blood oxygenation level-dependent magnetic resonance imaging，BOLD MRI）已成为广泛应用的检测肾脏氧合水平的方法。其机理是：去氧血红蛋白（Hb）具有顺磁性效应，氧合血红蛋白（HbO2）具有抗磁性，因此组织毛细血管氧分压的变化可改变血液的磁性。BOLD-MRI测量的指标称为表观自旋－自旋弛豫率（R2*）。R2*（1/T2*，单位Hz）能够反映Hb的浓度，当组织氧分压降低时R2*值升高。BOLD－MRI尤其适合评价肾髓质的氧合状态。国外学者在人体及动物实验中已证实BOLD-MRI检测组织水平氧合状况的可重复性和可行性。在急性肾缺血的动物模型中，BOLD-MRI测定R2*值能够反映发生缺血-再灌注全过程中肾内组织氧合水平逐渐下降及重新恢复的变化；有研究报告肾移植后急性排斥的患者R2*值相比于正常及ATN患者均显著下降，而急性肾小管坏死患者仅发生轻微降低；Hofmann L等将BOLD-MRI方法用于观察健康人服用部分肾毒性药物（包括NSAID、碘对比剂、钙调磷蛋白磷酸酶抑制剂/环孢素、他克莫斯）后肾组织内所发生的氧合变化，结果发现BOLD-MRI能够准确反映肾毒性药物引起的肾髓质氧合水平降低。

综合使用BOLD和ASL两种技术，可同时评价氧合状态和血流灌注，从而更好的分析其病变机制，甚至进行临床诊断及疗效检测，预后评估等。为肾脏病变的临床研究打开了一扇窗户，但目前仅有个别研究使用上述同时使用两种方法进行移植肾的研究。此两种无创性影像技术能否用于临床常见肾病的早期临床研究尚无明确答案。

1.4 对比剂安全使用指南

近年来，随着医学影像技术的不断发展和深入广泛的应用，常规行增强CT检查的患者数量不断增多，碘对比剂的使用数量也在稳步增长，对比剂肾病的发生率也日益引起了人们的重视和关注。目前，国外资料显示对比剂肾病（Contrast-Induced Nephropathy，CIN）已经上升到医源性肾损害的第三位，而且CIN在临床高危人群中发病率可达50%～70%，其中90%以上是由注射碘对比剂引起的。在临床工作中主要是以血清肌酐值（scr）为CIN的主要观察指标，其判断标准是静脉注射碘对比剂后24～72小时scr绝对值升高＞44.2umol/L或Scr升高＞基础值的25%。2010年9月FDA更新了对比剂使用指南，ESUR最新的第七版对比剂指南，都要求注射对比剂前筛查发生CIN的常见高危因素，提前对患者采取干预措施，来预防CIN的发生，并且跟踪CIN患者，减少ARF的发生。

2 男性生殖系统影像进展

根据最新的NCCN（2010）指南，MR用于前列腺穿刺后、已证实为癌的病人，其检查适应症是对前列腺癌进行局部分期。此项适应症的检查规范已经建立，并得到广泛推广和应用。随着MR技术的进步和前列腺治疗方式的改变，MR开始用于临床疑诊为前列腺癌、尚未穿刺的病人，其检查适应证是对前列腺癌进行检出和鉴别诊断。特别是在中国，这种适应证要超过分期。关于这种新的适应证，有几个以个主要问题尚需解决。

2.1 穿刺前MR检查对前列腺癌诊断效能的评估

随着MR技术的进步，MR对前列腺癌定性诊断的准确性逐步提高，国内外学者都认为用穿刺前MR检查对前列腺癌进行定性诊断是可行的，考虑到MR为无创检查、且MR检查效价比逐渐提高，应是MR对前列腺癌应用的发展方向。 近十年来美国、欧洲、日本有多项研究对穿刺前MR检查进行了评估，结果都认为穿刺前MR检查对癌的检出是有效的。但上述研究均存在以下两个缺陷：（1）病例数较少；（2）无长期随访结果。国内外进行的前列腺MR研究还未见有超过1 100例患者入组。鉴于前列腺MR检查以穿刺为金标准时，必然存在对癌灶检出不足的问题。大样本的临床研究已证实，前列腺穿刺对癌的诊断存在假阴性，一次穿刺对癌诊断的假阴性率为30%，即有30%的前列腺癌病人不能通过一次穿刺检出，即被漏诊。这些被漏诊的病人，要通过多次穿刺或长期随访而检出。因此，只以穿刺病理结果为金标准，将导致对穿刺前MR诊断效能判断的不准确，评判穿刺前MR检查的诊断效能时，需大样本、长期随访的临床结局为金标准，以补充穿刺病理做为判断金标准效能的不足。

2.2 穿刺前MR检查对前列腺癌危险分层的评估

随着前列腺癌治疗方法的增多，治疗模式的转变，临床对前列腺MR检查的要求也发生了变化。既往的治疗强调对高危患者的局部分期，根据分期来决定进行手术治疗或非手术治疗，MR观察重点是有无肿瘤的包膜外侵犯。现代前列腺癌的治疗强调多学科综合治疗，强调对患者进行危险分层，强调局部治疗，MR观察重点更多表现为腺体内肿瘤体积和定位。因此，MR功能成像，如：扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）、磁共振波谱成像（magnetic resonance imaging，MRS）、动态增强成像（dynamic contrast enhancement imaging，DCE）等均可提供有价值的信息，帮助确定腺体内肿瘤的位置和体积。国内外多项研究已证明，根据穿刺前MR提供的信息，可对病人进行危险分层，帮助临床选择治疗方案，预测长期预后。但是，这些研究均存在一定的缺陷：（1）研究多局限于MR影像本身，缺乏影像与临床资料的综合分析；（2）在不同的临床背景下，每种MR功能成像的诊断效能也不尽相同，尚未有大样本的系统研究，比较不同临床背景下的MR功能成像效能。在无MR资料帮助的情况下，患者因PSA增高而行穿刺时，有25%的概率可发现前列腺癌。有MR资料帮助时，可对MR图像上可疑癌区进行重点穿刺，明显提高前列腺癌的检出率，且对肿瘤的体积进行评估。因此，穿刺前MR可帮助临床筛选出癌灶体积较大、适合穿刺的病人，这些病人是需积极治疗的。同时，当穿刺前MR不能发现癌灶，或癌积体积较小时，可避免不必要的立即穿刺，因这些病人的穿刺阳性率低，且即使证实为癌也可选择观察等保守治疗方案。上述MR的应用，可改变前列腺癌的诊断路径，但前提是需将MR和临床资料整合，确定出MR信息与穿刺结果的相关性，需大样本、长期随访的临床结局为金标准，确定用MR筛选穿刺适应证的分层关键阈值，并将这些信息直接、客观地反馈给临床。

2.3 如何选择合适的MR技术，高效地完成前列腺MR检查

MR成像的序列很多，除了常规成像序列，对前列腺癌的检出和分期，MR功能成像的研究有了长足的进步，在提高诊断准确性的同时，其负面作用是延长检查时间。如何根据临床背景，选择效价比最高的检查序列，仍是未解决的问题。欧美国家通过多年研究，已经初步制定了前列腺癌常规MRI诊断指南（传统T1、T2成像）并投入临床使用。但近年来磁共振技术发展迅速，有很多新的扫描技术诞生（波谱成像、扩散加权成像、灌注成像等），各种新技术观察病变的角度不同，对于前列腺癌的诊断效能也不尽相同。比如，磁共振波谱成像是测量前列腺组织中代谢物的含量变化，Scheidler等的研究表明联合使用波谱成像后前列腺癌的诊断准确率比单独使用常规MRI提高了5%～10%，但扫描时间会增加约20分钟，图像后处理过程复杂。扩散加权成像是观察前列腺病变中水分子扩散运动的变化，Morgan VA等发现扩散加权成像结合常规MRI能够将前列腺癌诊断的敏感性和特异性从单独使用T2成像的50.0%和79.6%提高到73.2%和80.8%，扫描时间仅增加2～4分钟。灌注成像是观察前列腺癌内的血流灌注信息，Futterer JJ等的研究表明将灌注成像与常规MRI相结合，前列腺的诊断准确率从67%～69%提升至81%～91%，扫描时间延长12分钟，需要使用造影剂，检查费用也相应增加。另外还有许多将这些新技术联合使用的报道。但各项研究只是表明这些技术对于前列腺癌的定性、定位诊断能提供帮助，并未进行优选次序的探讨，如果将这些技术不加选择的全部用于日常前列腺MR检查的话，每个病人的扫描时间将长达两个小时以上，检查流程和图像后处理也将更繁琐，还会涉及到使用造影剂的费用和安全性问题。总之，在临床信息的基础上，优选MR检查序列，高效、准确地解决前列腺癌的诊断和危险度评估，并预测病人的长期预后，是尚需解决的问题。

由于种族等方面的差异，中国人前列腺癌的发生、发展及诊疗过程与欧美国家存在着较大差异，无法照搬国外现有的检查规范，目前国内还缺乏相应完善的前列腺癌MR检查和诊断指南。北京地区乃至全国各家医院检查方法不一致，无统一适用的检查标准和流程，在一定程度上导致昂贵的高场磁共振机不能充分发挥作用，降低了检查效率，影响了诊断效能。

3 女性生殖系统影像学年度进展

3.1 子宫成像进展

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）具有良好的软组织分辨率和多方位成像的优点，从最初的形态学成像到分子研究，在女性生殖系统疾病的临床应用中发挥越来越重要的作用。 回顾去年女性生殖系统影像学的发展，子宫成像进展主要集中于MRI功能成像，包括磁共振波谱（magnetic resonance spectroscopy，MRS）、弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）、扩散张量成像（Diffusion Tensor Imaging，DTI）及动态增强扫描。

MRS是目前唯一能无创性观察活体组织代谢及生化变化的技术。子宫MRS成像多采用点解析表面波谱分析（PRESS）技术 TR 888～2000 ms，TE 135～144ms，NEX 4。预扫描匀场，匀场后测量感兴趣区内的水线宽度，若其超过15HZ，则重新定位感兴趣区、重新匀场或舍弃该谱线。匀场后MRS采集前，行双梯度回波扫描，获得B0图，确保无明显的磁敏感伪影及B0图的均匀性[1]。相梯度频带选择反转恢复（BASING）行水抑制。常以胆碱（Cho）、脂质（Lip）、乳酸（Lac）、肌酸（Cr）四种化合物峰为测量对象。波谱分析多采用半定量方法，即测量信噪比。目测确定谱线噪音部分，观察谱线中化合物峰，以基线为标准，根据信噪比确定分级。国外利用1H MRS半定量总胆碱峰鉴别良恶性宫体病变的研究表明：良恶性病变的总胆碱峰值虽有重叠，但恶性病变的峰值显著高于良性病变，以总胆碱含量7.00 mM为临界值，鉴别良恶性宫体病变的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为93%、83%、81%、94%，因此1H MRS 有助于鉴别宫体良恶性病变[2]。而利用阴道内接收线圈对Ia宫颈癌患者MRS成像的研究表明：不同组织学类型的宫颈癌及正常宫颈组织的总胆碱峰值无统计学差别[1]。

《杀手壕》卖得很差，我很沮丧地回到香港，一心想着重整旗鼓再拍一部电影挽回面子，并且很快就组建了新电影的班底，先是去韩国聊剧本就聊了三个月，那个时代都是香港韩国合作的，在韩国拍摄会有投资补助。当时我们筹备的那部片，组成了韩国有史以来最庞大的香港外景团队，比如灯光师就有12个，连木工都有16个，前后大概去了四五个月。可惜正式开工没两天，就鸣金收兵了。因为我们当时是冬天拍夏天的戏，零下15℃，太冷了，大家都扛不住。到第三天的时候，我说，收工了，要是这样拍下去我会拍个烂戏出来。回到酒店，大家都缩在我的房间一起烤暖气，说，我们可以坚持。那时候已经花了大概两百万港币左右，以当时的环境来讲，这是很多钱了。

DWI是目前唯一能观察活体组织水分子扩散运动的无创性方法。两个或两个以上不同b值的弥散加权成像可以重建出表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）图，并测得组织ADC值定量观察正常组织及病变水分子弥散变化。子宫平面回波弥散序列（EPI-DWI）常用的扫描参数为：TR 4000～10 000 ms，TE 60～100 ms，矩阵128×128，层厚3～7mm，层间距1 mm。对b值的选择尚无统一的标准，多采用0，800或0，1 000 mm2/s。有研究表明采用不同b值0，500；0，150，500；0，1 000；0，150，500，1 000；150，500，1 000 s/mm2并不影响ADC值鉴别正常宫颈组织与宫颈癌的准确率[3]。目前DWI在子宫的应用主要集中于子宫恶性病变的检出，定位，术前分期，鉴别诊断及预测非手术治疗疗效。国内外对宫颈癌DWI的研究表明：宫颈癌与正常宫颈的ADC值有显著差别[4]；利用ADC值可见鉴别中及高分化与低分化宫颈癌[1]；非手术治疗的宫颈癌治疗前与放化疗第2周及全程治疗结束后ADC值的变化与治疗反应呈正相关[5]。有研究利用3.0 T磁共振DWI 结合ADC值测量鉴别IA子宫内膜癌与正常子宫内膜及宫内膜良性病变，其DWI扫描采用SEEPI序列，整合阵列空间敏感编码技术（ASSET），具体参数为：TR/TE 4000/61.7ms，矩阵128×128，FOV 34～42cm，层厚5mm，层间距1 mm，NEX 6，parallel factor 2，b值：0、1 000/mm2。扩散敏感梯度方向沿层面选择、相位编码、频率编码三个方向。采用光谱空间脂肪饱和射频脉冲剔除化学位移伪影。结果为宫内膜癌及正常内膜在DWI上表现为明显高信号，而所有宫内膜增生及息肉表现为相当于外子宫肌层的低或中等信号，内膜癌的平均ADC值显著低于正常及内膜良性病变者，且没有任何重叠[6]。DWI也可以判断宫内膜癌的肌层浸润深度，有研究利用1.5T DWI结合ADC图（b=0，500 s/mm2）判断宫内膜肌层浸润的研究表明其敏感性、特异性、阳性及阴性预测值分别为92.3%，76.5%，60%，96.3%，均高于动态对比增强扫描[7]。DTI是DWI的延伸，是一种描述水分子扩散方向特征的MRI技术。目前DTI尚未应用于临床妇产科成像。但有研究利用4.7T实验性MRI对宫内膜癌子宫标本行离体DTI成像，探讨DTI判断肌层浸润的能力。扫描参数如下：重复时间2000 ms；回波时间80 ms；层厚2mm；矩阵128×64；FOV（20～80）×（60～150）mm，弥散敏感梯度 [Gx，Gy，Gz] =[1，1，0] [1，0，1] [0，1，1] [ 1，1，0] [0，1，1] [1，0，1]。结果发现伴浅或深肌层浸润的宫内膜癌，其邻近肌层存在高各向异性分数值（FA值）带，而无肌层浸润的宫内膜癌却没有；高FA值带连续性中断与组织病理上肌层浸润相对应[8]。

动态对比增强可以定量分析病变不同时间点的强化特点，反映肿瘤及正常组织的微血管特性，包括毛细血管通透性、灌注、平均通过时间等。动态增强扫描在宫颈癌、宫内膜癌病变的检出、定位及术前分期中得到广泛的临床应用。欧洲泌尿生殖放射协会（ESUR）宫内膜癌分期指南也推荐联合使用动态增强扫描、T2WI判断肌层浸润深度[9]。近期，动态增强扫描的应用主要集中于预测宫颈癌非手术治疗疗效。应用两室药代动力学模型的动态增强扫描，通过K-均值聚类法图像切割，预测高级别宫颈癌放疗结局。动态增强扫描采用T1WI快速扰相梯度回波序列，具体参数如下：射频翻转角90°，TE 3.6ms，TR 80 ms，矩阵256×256，FOV 200 mm，层厚5mm，层间距1 mm，经静脉团注对比剂Gd-DTPA，注射剂量为0.1 mmol/kg体重。每个病例图像采集14次，第1次在对比剂注射前，13次在动态对比增强后，最初的12次采样时间间隔为15s，最后2次间隔60 s。最终确定3个聚类标记宫颈癌内部不同的血管特征，三个聚类的容量转移常数（Ktrans）及血管外细胞外容积比（Ve）分别为0.10、0.20、0.15，0.20、0.45、0.80，其中Ktrans、Ve值分别为0.20、0.45的聚类占整个肿瘤的体积分数，与放疗反应呈正相关[10]。由此可见动态增强扫描宫颈癌图像切割可预测宫颈癌放疗反应。宫颈癌患者放化疗前采用连续的3D T1WI快速扰相梯度回波对4个连续的矢状位图像行动态增强扫描。选择对比剂注入后18s、78s、138s三个时间点，分别计算对比剂注入前（0点）与三个时间点的非强化肿瘤组织的体积差，与治疗结束后肿瘤的体积变化比例做相关性分析，结果表明18即动脉期与0点的非强化肿瘤的体积差与治疗反应呈负相关[11]。此外，有类似研究利用动态增强扫描定量分析宫颈癌放和（或）化疗早期（2～2.5周）低灌注区肿瘤体素信号强度，结果示信号强度的最小十分位数值（SI 10%）与患者的复发及死亡率呈负相关。以SI 10%＝2.0作为阈值，＜2.0预测复发和死亡的敏感性分别为100%和79%[12]。除在子宫肿瘤方面的应用，有研究利用动态对比增强磁共振评价子宫肌层灌注的生理变化。其动态增强扫描采用斜轴位T1WI-GRE序列（2D FLASH），参数为：TR/TE 27/2.24ms，射频偏转角80°，层厚5mm，层数3，激发次数1次，FOV 400～200 mm，矩阵256×134，带宽 300，前后饱和带宽90 mm，对比剂为钆剂，剂量0.1 mmol/kg，注射速率为2ml/s，对比剂注入后10～320 s，每间隔2.4s采集图像，共采集130幅。ROI为髂外动脉、内侧肌层（内膜及肌层交界带外1 cm以内）、外侧肌层（子宫肌层的外2/3，避开弓形静脉），髂外动脉信号增强曲线作为动脉输入函数（AIF）。结果为育龄期妇女内侧子宫肌层的血流量（F）、表面通透性（PS）高于外侧肌层；血容量分数（Vb）、Ve低于外侧肌层，滞后时间（Dt）长于外侧肌层；排卵期之前，内侧子宫肌层F及Vb值达到峰值，排卵后约第4天达到最低点。与育龄期女性比较，绝经后妇女外侧肌层F及Vb值下降，而PS、Ve、Dt值增加。因此，DCE-MRI可以非侵袭性估计子宫肌层微循环变化，有助于描绘子宫肌层在辅助生殖治疗中的作用及状态[13]。

总之，MRI在女性生殖系统表现出巨大的应用价值，具有其他检查方法无法替代的优越性。与此同时，MRI在临床应用中也存在很多不足之处，主要包括MRS的应用价值尚无定论，且绝大多数研究多为临床前期体外标本成像；MRS易受磁场均匀性及感兴趣区外代谢物的干扰，很难获得满意的谱线，因此数据分析不够精确；在盆腔中尚未找到相对固定浓度的代谢物及对照体，对其进行准确的半定量测量亦有一定难度；子宫生理周期也可影响代谢物峰值变化；最为关键的是各种代谢物在炎性及肿瘤性病变中均有一定的重叠。目前对Ia宫颈癌的显示只能借助阴道内线圈成像。国外MRI对子宫病变的研究从恶性肿瘤的诊断、鉴别诊断及术前分期逐渐延伸到对恶性肿瘤非手术治疗的结局预测及疗效监测，同时对子宫良性病变及生理变化做分子水平的研究。而国内研究仍以恶性病变术前评估及短期疗效评估为主。相信随着MR成像序列及特异性对比剂的开发应用、成像设备分辨率的提高及多模态成像方法的融合，MRI在子宫病变应用中将发挥更重要的作用。

3.2 卵巢与附件

国外对于卵巢和输卵管的影像学研究涉及其生理变化和病理改变两大方面，后者的研究内容主要集中在卵巢肿瘤、多囊卵巢综合征（PCOS）、子宫内膜异位症、附件炎症、卵巢血管造影等方面，运用的影像学技术包括MRI、CT及多模态成像等。

磁共振成像技术具有较高软组织分辨率、无创、无辐射等优点，尤其是近年来DWI等功能成像技术的应用，为卵巢和输卵管病变影像学诊断及治疗效果监测提供了大量的信息。Takeuchi M等详细总结了卵巢在月经期、妊娠期、衰老期等女性不同生理周期中的MRI影像表现，结合其DWI图像的特征，提出了卵巢正常生理表现和卵巢病变的MR图像鉴别要点[14]。卵巢肿瘤MRI成像是本年度研究的热点和重点之一，近一年就有数十篇相关文献的报道，多集中于DWI成像的讨论。常规MRI对卵巢较大实性肿块良恶性诊断的准确率为88%～93%，而多项研究已发现DWI能提高卵巢肿瘤的良恶性鉴别能力，在发现病灶的同时提示肿瘤的转移，并且还是卵巢肿瘤放化疗后随访的有效手段[15-16]。对于实性或实性成分为主的附件肿瘤而言，DWI高信号更多见于恶性病灶中，但良恶性病灶ADC值的情况在不同的研究中尚有差异[17-18]。ADC map能显示角蛋白、含铁血黄素等物质的特殊信号改变，提高了对成熟囊性畸胎瘤、子宫内膜异位囊肿等的定性诊断价值[15]。Sala E等发现利用ADC和VSF（vascular signal fraction）值能反映化疗过程中卵巢及其转移病灶的治疗效果[19]。MRI也是临床研究PCOS的主要影像手段之一[20]，本年度有很多有意义的发现。Barber TM等研究了44例PCOS患者的卵巢MRI图像，发现卵巢形态在PCOS患者和正常女性会有重叠，指出PCOS的诊断要注意临床症状、生化指标和影像学表现三者的结合[21]。Dolfing JG等以体型较瘦的PCOS患者及体质指数相当的正常女性作为研究对象，利用MRI测量卵巢的体积，发现PCOS患者的卵巢体积较大，而内脏脂肪较少[22]。在卵巢血管造影方面，Mori K等通过对55名接受子宫动脉栓塞术患者的回顾性分析发现，与DSA相比，磁共振血管造影术不仅可以清晰地显示子宫及卵巢动脉，并且在时间成本及辐射剂量上具有较大优势[23]；Dick EA等发现，TRICKS MRV [magnetic resonance venography （MRV） with time-resolved imaging of contrast kinetics （TRICKS）]能准确而动态地显示盆腔淤血综合症患者的卵巢静脉反流情况，不仅图像质量高于T2/T2*图像，而且有足够的时间分辨率区分I、II、III级反流[24]。研究发现，附件扭转的早期和晚期在MRI上呈现出不同的影像特点，尤其当BUS不能确定诊断时，MRI能给临床提供较大的帮助[25]。

CT对于卵巢和输卵管的显示虽不如MRI，但本年度也有不少有价值的研究进展。Yong M.等分析了不同年龄段女性595例卵巢囊肿的增强CT图像，发现20-49岁年龄段比50岁以上更容易出现卵巢囊肿；没有环形强化的囊肿（NR）平均体积5.3cm3，可见于任何年龄段，有环形强化的囊肿（HR）平均体积1.8cm3，多见于50岁以下；HR囊肿壁较厚，多见于月经周期中的围排卵期和分泌期，常伴有盆腔积液；熟悉卵巢囊肿的正常生理变化是放射科大夫区分卵巢正常与病变的前提[26]。I. Eshed等通过对经手术或临床确诊的48例右侧附件炎和80例急性阑尾炎（包括阑尾脓肿）的CT图像中包括卵巢体积、阑尾直径及壁厚、局部包裹性积液等12个指标的回顾性分析，发现右下腹炎性包块、卵巢周围脂肪中的索条影、直肠-乙状结肠肠壁增厚、盲肠形态正常四个指标对于年轻患者右侧附件炎的诊断有较好的提示作用[27]。动物研究方面，JERYL C. JONES等成功利用增强MDCT测量了猕猴的卵巢体积[28]。

文献中对部分卵巢肿瘤MRI和CT特征进行了描述和总结，比如成熟和未成熟畸胎瘤等[29]。同时，也有一些较为罕见的卵巢肿瘤的个案报道，比如类固醇细胞肿瘤、转移性恶性黑色素瘤等[30-31]。在卵巢癌分期方面，基于临床广泛应用的FIGO分期，结合其超声、CT、MRI及PET-CT特点， Penelope Moyle等总结出了卵巢癌的影像学分期[32]。

多模态成像是影像学发展的新方向。Nakajo K等通过对31位子宫或卵巢恶性肿瘤患者PET-CT、PETT1WI、PET-T2WI融合图像的分析比较，发现PETT2WI融合图像在病灶的发现与病变范围定位以及图像质量方面均显著优于另外两者[33]。

国内对于卵巢和输卵管的影像学研究主要包括多种病理类型的卵巢肿瘤的影像特征及与病理对照分析、多模态成像在卵巢肿瘤的诊断和疗效监测中的应用、卵巢子宫内膜异位症囊肿的影像诊断等方面，涉及的成像技术主要是CT、MRI和PET-CT等。CT和MRI方面，国内学者们总结了卵巢上皮性肿瘤、生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤以及一些少见的类型比如肉瘤等的CT和MRI表现，并提出了卵巢良恶性肿瘤影像鉴别诊断要点[34-40]；探讨了MDCT图像中卵巢血管蒂征对于卵巢和非卵巢来源肿瘤的鉴别诊断价值[41]；综述了卵巢子宫内膜异位囊肿的影像诊断进展[42-43]；研究了CT及MR在诊断输卵管卵巢脓肿中的作用[44]；比较了PCOS的影像诊断方法[45]；提出了卵巢肿瘤蒂扭转的CT诊断要点[46]；讨论了DWI在卵巢恶性肿瘤诊断和分期中的应用[47-48]。 PET-CT方面，主要探讨了其在卵巢癌术后复发和转移监测中的应用价值[49-50]。与国外相比，国内的研究多侧重于病例的总结及文献的综述，在新观点的提出方面有待进一步的提高。

我们相信，MRI新序列的开发、功能成像以及多模态成像技术的应用在卵巢和输卵管影像学研究领域有着广阔的应用前景。我们希望，将会有更多的成像技术用于该领域的研究，为古老的妇产科学带来更多革新性的变化。

3.3 胎儿核磁共振成像技术最新进展研究

随着核磁共振成像（Magnetic Resonance Imagine，MRI）技术的发展，近几年来，核磁共振检查已经逐步应用于评价胎儿各器官发育情况。当胎儿可能存在高风险中枢神经系统病变时或超声检查怀疑胎儿器官发育异常时，可以行MRI检查来明确及评估胎儿的情况，制定孕期及生产时的指导策略。国外最早于80年代始将MRI用于胎儿的检查，近25年来应用MRI检查胎儿指征的范围越来越大[51]。从而影像与超声相比，MRI拥有多种优势：有较高的对比度，颅骨及羊水不会产生伪影从而影响图像观察，使用简单的T2序列即可成像。

目前，胎儿的MR成像多采用1.5T设备，并使用多通道线圈来增加信噪比。检查时，孕妇平卧并尽量保持一个舒服的姿势，这样可以减少胎儿的运动。如果平卧会感觉背痛或因压迫下腔静脉而导致不适可以改为向左侧卧位，但是这样会降低图像质量[52]。由于胎儿不停的运动而且不能使用任何镇定药物，通常情况下一般选择超速T2序列，例如单激发快速自旋回波（single-shot fast spin-echo），每幅T2图像的采集时间少于1秒钟，因为是单独采集每一幅图像，这就降低了对于胎儿运动的敏感性。扫描时先在孕妇的腹部设定三个垂直方向的定位相，用于确定胎儿的位置并确保线圈包括了整个感兴趣区。之后应用超速T2序列进行扫描，对于胎儿脑部来说，一般是扫描轴位、矢状位及冠状位。

胎儿MRI最常用于评估胎儿中枢神经系统情况。超声发现胎儿侧脑室增宽是孕妇来做胎儿MRI最常见的原因。胎儿发育过程中损伤性或梗阻性因素或两者叠加的因素均可造成侧脑室增宽。与超声相比，MR可用于发现更多的异常，找出侧脑室增宽的原因并观察整个神经系统的发育情况。有报道，在超声诊断侧脑室增宽并进一步做MRI的病例中，超过50%的病例可以发现其他的异常情况[53]，其中包括胼胝体发育不良，皮质发育异常，侧脑室旁灰质异位，小脑畸形，侧脑室旁白质损伤，脑裂畸形，脑室内出血，生发基质出血等。侧脑室轻度扩张（直径≤15mm）以及核磁没有其他异常的病例愈后较好。研究认为，除侧脑室增宽外MRI没有发现其他异常时，如果侧脑室直径在12～15mm之间，则中枢神经系统发育正常的比例占85%；如果直径在12mm以内，则发育正常的比例占94%[54]。由于超声诊断脑部畸形的局限性，目前MRI已经作为常规检查用于明确那些超声仅发现脑室增宽的病例是否合并其他畸形。

此外，胎儿MR对于超声怀疑的胼胝体发育异常及后颅窝病变都能够提供诊断帮助。在某些病例中可以使用 T2*WI用于发现出血相关信号。脑实质内的出血信号与母体或胎儿外伤[55]以及血管畸形[56]相关，也有报道认为巨细胞病毒感染可造成脑内出血[57]。因此当发现颅内出血时，应努力寻找是否存在其他征象，例如钙化，胎儿发育迟缓、小头畸形等以除外感染可能。

目前，国外一些学者正在研究DWI序列在胎儿中的应用。研究发现胎儿大部分脑组织的平均弥散值随着脑组织发育成熟而进行性降低[58]。而且，随着孕周的增长，平均弥散值降低比率以及平均弥散的绝对值因胎儿脑内不同部位而变化不一，白质要高于灰质核团；小脑及丘脑的平均弥散值下降得要更快一些。也就是说，已髓鞘化的脑组织以及较早成熟的脑组织的平均弥散值比较晚成熟的脑组织要低，由此，DWI给胎儿脑部发育提供了定量的指标。

今年来国外一些学者正在研究弥散张力成像（Diffusion Tensor Imaging，DTI）在胎儿MR中的应用。在妊娠中晚期，DTI可以显示出纤维束走行，例如皮质脊髓束或胼胝体[59]。DWI及DTI对于胎儿疾病的诊断仍需要更进一步的研究。

国外有些研究者在妊娠晚期利用在母体腹部进行声音刺激来进行胎儿脑功能检查。这些研究显示早在33周时，就可以观察到部分胎儿对于声音刺激可出现颞叶的活动[60]。也有一些研究是利用在母体腹部进行视觉刺激来进行脑功能检查[61]。但是脑功能的检查由于母体器官以及胎儿自身的运动产生的伪影而受到限制。

最新的MR技术可以无创伤的测量出液体内的部分氧分压，这项技术应用于测量脑脊液中的氧分压，由于脑脊液中氧含量可以反映其周围脑组织内的含氧量，因此，这项检查就可以给予那些胎儿脑组织缺氧的病例提供更多的信息[62]。

除了中枢神经系统以外，心脏也是孕期随诊的重要一项。随着近年来核磁技术的发展，利用MR诊断胎儿先天性心脏病的病例越来越多。MRI提供全面的解剖及功能方面的信息帮助我们了解胎儿心脏的发育情况[63]。MRI检查可以获得心胸比、室间隔厚度、心室大小、肺动脉宽度等数据，可以观察心尖的位置、心室的结构以及肺动脉及上腔静脉，显示主动脉并评价心功能。

近年来，MR检查也逐渐的应用于胎儿胃肠道及泌尿系统。研究表明，MR检查能够完全显示胃肠道，小肠由于其内羊水呈长T1信号，而远端回肠及结肠由于其内胎粪影而呈短T1信号。多个研究表明，MRI可以提供多种信息用以评价严重的胃肠道畸形[64]。

泌尿道异常是胎儿期超声发现最常见的异常，约占所有胎儿异常的30%左右。泌尿道发育始于孕第5周，发育过程很长，贯穿整个孕期，决定了泌尿道发育过程中出现的异常在所有胎儿异常中占了大多数。泌尿道畸形可以单独出现，或为多发畸形中的一项，可以表现为单侧，也可以为双侧。当异常累及双侧时，常引起严重的羊水过少。在这种情况下，超声无法看清胎儿各器官的形态与异常，但磁共振不受羊水影响反而更有利于磁共振扫描免于胎动伪影的影响。

近20年来，随着MR技术的发展以及对于胎儿的进一步研究，胎儿MRI检查有了飞速的发展。由于胎儿的研究涉及多个学科，因此胎儿MR今后的发展还需要多科继续努力合作。

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