陈仰东

（大连理工大学 大连 116015）

化解异地就医问题的科学对策

陈仰东

（大连理工大学 大连 116015）

本文对异地就医人群进行了分类，分析了形成异地就医的原因，并从提高统筹层次、完善医疗服务体系、建立医保守门人制度、实行有区别的医保待遇政策、改进结算方式等方面提出了科学化解异地就医问题的具体对策。

异地就医；原因；对策

所谓异地就医，是指参保人员经同意到统筹区外医疗机构接受医疗服务的行为。异地就医成为民众关注的社会问题之一，不仅有需要患者垫付资金量大、报销周期长、手续繁杂等管理方面的原因，还有医疗卫生资源布局和医疗保险管理体制、机制和政策等方面更为深刻的原因。因此，要科学解决异地就医问题，必须全面分析异地就医人群特征、针对形成异地就医的不同原因，从提高统筹层次、完善医疗服务体系、建立医保守门人制度、实行有区别的医保政策、改进结算方式等方面多管齐下，着力改善当地医疗环境，加强当地医疗服务供给，打造一个管理有序、宽严有度、通道畅开、审核严格的异地就医环境，而不是只在一卡通上找出路。

一、异地就医人群基本情况分析

异地就医人群，大体可分为四部分：一部分是因为生产经营原因，公司员工患病不能回参保地就医，只能在生产经营地就医，从而形成异地就医。如注册在北京的公司赴外地承建地铁、铁路等工程。这种状况的特点是，人员成建制在外地，在异地就医的时间段取决于工程项目进度，需要三年五载甚至更长，就医地明确且固定，通常就在生产经营地而非有意选择大城市。第二部分是因工作需要临时出差，或者短期探亲，特殊情况下患病需要接受治疗，这种状况的特点与前一种状况正好相反，人数少，时间短，就医地不稳定，偶然性大。第三部分是异地养老的退休职工，或因为回老家，或因为投亲靠友，还有人走“候鸟式”养老之路，如南方人去秦皇岛、青岛、北方人去海南岛。这种状况的特点是，在异地居住时间较长，对两地就医政策容易进行比较，但对医疗服务的选择没有特殊要求，一切以服从养老为前提。这部分人群中有一种特例，由组织上异地安置的，如支边职工退休回上海养老。第四部分是患者为了治病去异地就医，这种状况的特点是对医疗服务的要求较高，哪里能治病就去哪里，就医地的指向较为明确，通常首选是附近医疗条件较好的大城市，越来越多的人选择像上海、北京这类医疗资源集中的特大城市。由于个人花费较大，对垫付和报销的要求也较高。

很显然，从对医疗服务的需求角度进行分析，这四部分人群可以分为两类。一类是以生产工作或养老为导向客观形成的异地就医。另一类是以医疗服务为导向，通俗点说，就是为了治病才去异地的。以医疗服务需求为导向的，又可分为两种情况，一种是被动型，即受当地医治条件限制，确实需要转到外地更高级别或条件更好的医疗机构治疗，不去不行。另一种是主动型，当地基本上有治疗条件，但患者或家属主动要求，找更有名声的医院或医生治疗，当地医院和经办机构不愿承担医疗责任，不得不同意转往外地。

二、异地就医问题形成的原因

总体上讲，异地就医行为是客观存在的一种需求，本来很正常。只在与体制、机制、政策、管理等因素叠加后，才有可能转化为社会问题。

1.劳动力跨域流动与医保管理属地化的矛盾是使异地就医问题成为社会问题的直接原因。劳动力的流动性，对医保经办的基本要求有两个，一是跟随本人流动，要求医保关系随之转移接续。二是随本人工作地变更，要求在异地就医上给予保障和方便。市场竞争的结果，必然要求打破划地为牢的传统经营模式，特别是那些不能在厂房内完成生产过程的工程项目，工作场地的变更是常有的，而参保地是固定的，属地化的，这就使参保地与就医地不一致的矛盾发生突出。

2.医保管理的分散化体制和碎片化政策是使异地就医问题成为社会问题的制度性原因。异地不异地是以统筹区为划分标准的，统筹地区之间的政策又往往不同。而以县为统筹单位的分散化体制，不可能封闭解决辖区内的所有医疗服务需求，在医疗资源不充分的情况下尤其如此。实现市级统筹后，辖区范围扩大，在辖区内的所有医疗机构都可以便捷地为参保人提供医疗服务，原来跨县治疗被判作异地就医的行为，现在都被视作就地就医。辖区内政策的统一，在提高公平性同时，也必然化解低统筹层次下的部分矛盾，使就医选择更多更方便。如果普遍实现省级统筹，必然大大减少异地就医行为，如果实现全国统筹，到省外就医与省内就医一个样，那就不存在所谓的异地就医。可见，管理体制直接制约异地就医问题的解决。

3.患者就医缺乏医保守门人的专业指导是使异地就医问题成为社会问题的机制性原因。目前，医保制度被定位于费用筹集和报销，而不具备医疗服务指导和管理的职能。有时也谈医疗管理，但往往是病人入院后的管理，缺乏对患者入院前的治疗指导和参保人的日常健康指导。参保人患病后，全凭自己的判断去求医，到什么医院、什么科室、甚至包括到什么城市，找什么医生，都由自己去选择。俗话说有病乱投医，治病如此专业化的问题没有医生的指导，其盲目性可以想见。

4.城乡和地区间医疗卫生资源布局失衡是使异地就医问题成为社会问题的体制性原因。温总理在今年《政府工作报告》中分析群众反映强烈的问题产生原因时指出，“医疗资源总量不足，分布不均” 。医疗卫生资源布局失衡严重，既有基层卫生资源布局不合理，又有重点医疗机构布局不合理。农村缺医少药，老少边穷地区更如此，就在城市的基层也很突出。居民家门口的社区卫生服务中心有名无实的不少，医疗人才普遍缺乏，尤其全科医生，守门人制度千呼万唤出不来和全科医生严重不足直接有关。患者得病后，需要找有实力的名医院，不出省很难找到，在西部地区，甚至几个省都没有一所像北京、上海那样高水平的治疗研究中心。只要医疗卫生资源失衡状态不改变，只要高端医院过分集中于少数城市，异地就医问题就不会从根本上缓解。

5.一刀切的医保待遇政策是使异地就医问题成为社会问题的政策性原因。医疗保险对患者就医地的限制说到底是因为资金问题。为了统筹基金的收支平衡，参保地经办机构采取限制性政策，抑制不合理的异地就医行为，这无可非议，以收定支就包含这一层意思。这些限制性政策包括住院门槛费比当地高，报销比例比当地低，最高支付限额也有限制性规定，有的地区还把三个目录纳入其中，要求按参保地规定执行等等。现在的问题在于不分情况一刀切，凡在外地治病统统降低医保待遇，对那些常年在外地工作的员工不公平。对于因为受医疗卫生资源条件约束，确实无法在当地治疗的患者，也不算公平。

6.报销结算难是使异地就医问题成为社会问题的技术性原因。异地就医报销难是普遍性的问题，主要原因在审核难，治疗用药的真实性不能马上核准。异地就医问题突出，还在需要单位或患者垫付大量资金。对当地经办机构而言，就医地高度分散，与外地那些医疗机构没有协议，也没有建立正常的结算渠道。这就造成在异地的生产经营单位和退休异地养老人员，垫付的额度大、时间长。

三、统筹解决异地就医问题的对策

第一，建立和完善医疗服务体系，增加供给，改善就地医疗环境。

要减少异地就医总量，首先要增加当地供给，从纵向和横向两方面改变卫生资源失衡状况。纵向层面上，要建立由基层卫生机构、专科医院、中心医院、地区总医院和国家医疗科研基地组成的有梯度的医疗服务体系。在横向层面上，要根据城乡人口、劳动力、疾病谱，在地区间均衡医疗卫生资源布局，充实农村和边远地区，充实城镇社区。同时，要建立网络通达、诊疗一体化的电子远程诊疗体系，实现名医本地化，不出远门也能请到专家会诊。还要建立与服务均等化相适应的灵活的医疗人力资源政策体系，包括全科医生培养、完善医生多点执业制度和在医疗机构之间合理流动制度，充分发挥医生积极性。从而改变缺医少药、医疗卫生资源布局不合理的现状，增强有效供给，改善当地就医环境，为减少跨地区就医奠定基础。

第二，提高统筹层次，实行城乡统管，减少异地就医总量。有人粗略统计，从县级统筹提高至市地级统筹，异地就医量减少80%。因此，化解异地就医的最实际最省力的办法是提高医疗保险统筹层次，实行城乡一体化管理体制。从农村到城市治病本来是一种进步，由于受制度和管理体制制约，或者不可能，或者待遇打折扣，在一个连三甲医院都没有的县内，不出域要解决几十万人的治病问题实在有难度。因此，提高统筹层次至市级乃至省级，实行城乡统管，可以在不增加医疗卫生资源条件下，增加供给，提高利用率，有效解决异地看病问题。

第三，建立医保守门人制度，实行患者追踪服务，减少异地就医的盲目性。彻底改变医保工作机制，引入医保医师制度，每一位社区全科医生要管理一定数量的参保人并跟踪服务。在理念上，变管理疾病为管理健康。在时机上，提前介入，变住院后开始管理为入院前开始管理。在内容上，变单纯审核医生用药和诊疗手段，为主动指导患者充分利用卫生资源，突出预防，寻找高性价比的医疗服务。凡患者离开社区就医的需由全科医生推介，未经全科医生推介，不得直接去三甲医院，更不得直接去异地就医。

第四，对异地就医行为采取分类政策，方便劳动力合理流动，抑制患者不合理选择。没有区别就没有政策，对生产经营为导向的异地就医行为，不加以限制，实行与当地就医相同的医保政策，同门槛、同比例、同限额，三个目录实行就高不就低原则，就医地高于当地的，按就医地目录执行。对异地安置的可发给医疗补贴，缓解待遇差异。对因为当地医疗资源不足造成的跨地区就医的，也实行当地医保政策。对患者主动要求赴外地医疗的，实行有差别的医保政策和管控措施。除了提高住院门槛费、降低统筹基金报销比例，最高限额实行封顶，并原则上按参保当地三个目录规定执行之外，对患者的医疗选择实行必要限制，严格管理。不能只讲方便而废弛规范，给过度医疗和道德风险发生造成可乘之机。

第五，建立便捷的异地结算制度，扩大医保一卡通覆盖范围。结算是异地就医的最后一个经办环节。要在提高统筹层次、全面实现市级统筹、城乡统筹基础上，借助网络实现人手一卡，患者只需交清自付部分，无须垫付，实时结算。并将一卡通范围逐步扩大到跨统筹区的异地就医，力争在本省内全部实现一卡通。积极探索异地就医量大的邻近省市的一卡通结算。短期内无法实行一卡通的地区，也要积极改进结算方法。对就医量特别大、稳定长期的，可委托当地经办机构按当地人就医进行管理，定期结算。对就医量不大的临时性就医，可以继续实行垫付报销制度，但报销时限应控制在不超过一个月为限。

[1]温家宝.第十一届全国人民代表大会第四次会议政府工作报告[J].中国人大，2011(6).

[2]王东进.坚持按规律办事[J].中国医疗保险,2010(11):6-8.

Scientific Countermeasures to Resolve the Problem of Access Medical Service in A Place Other Than the Resident Region

Yangdong Chen ( Dalian University of Technology, Dalian, 116015)

In this paper, access medical service in a place other than the resident region group were classified, analyzes the reasons for the formation of access medical service in a place other than the resident region, and from improve pooling level, improve the medical service system, establish medical insurance gatekeeper system, implement a policy of differentiated treatment of medical insurance and improve settlement and other aspects proposed scientific specific countermeasures to resolve the issue.

access medical service in a place other than the resident region, reason, countermeasure

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)04-26-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.04.11

2010-4-1

陈仰东，大连理工大学管理学院教授，主要从事社会保障领域的研究。