文/宁玉玲

建设可持续的信息系统
——基于上海医保“十二五”规划

文/宁玉玲

根据中央新医改文件的有关要求。上海医保“十二五”信息化建设将立足于现实基础、致力于功能完善、着眼于发展需求，走持续提升服务能力之路。

一、需求分析

（一）现有系统存在的问题和需要完善的地方

1.中心机房场地选址、建筑结构、外部供电等方面存在安全隐患，影响信息系统的安全和发展；机房容量和供电有限制，影响医保信息系统的发展。

2.随着医疗改革的深化，医保人群不断扩大，结算网点不断增加，现有的业务系统容量已不能满足发展的需要。

3.建立一体化的医保管理结算平台，各险种之间要做到可衔接、可转换，系统适应性高，系统的架构实现高度的灵活性。

4.系统不能具备并支持精细化管理的能力，审核监督实现事前预防、事中控制、事后审核的全过程管理，保证医保基金的安全。

5.对不同类型服务对象的需求，提供多手段融合、多个层次的个性化服务，增设和完善医保自助服务设施和网上服务功能。

6.建立异地结算平台，以满足参保人异地就医的需求。

7.系统的安全性和稳定性需进一步加强。

（二）上海医保业务和信息化系统的发展趋势

1.适应覆盖范围扩大、参保人数和医保服务网点增加的需求。预计参保人群将超过2000万，联网网点数量将翻一番。

2.适应医保制度全覆盖而带来的要求提供更加灵活的结算和管理方式，满足不同层次、不同类型参保人的需求；满足各险种间的可衔接、可转换，建立一体化结算平台的需求。

3.适应医保管理从现在的以费用结算为基础的管理模式向全方位、科学化、精细化的复合型管理发展的需求；对医院和医生的行医行为、参保人就医行为的管理和监督的需求；对医疗费用监控的需求；建立信用管理体系的需求等。

4.适应提供更为周到、全面和个性化的医疗保险服务体系的需求。

5.适应长三角地区异地就医费用结算越来越迫切的需求。

二、“十二五”期间的总体建设目标

综上分析，上海市医疗保险信息系统“十二五”规划将以“为医保事业和广大参保人提供安全、快捷、便利的信息服务”为宗旨，以“深化医保服务、保障系统安全、加强数据分析和利用能力、提高医保管理和决策水平”为规划目标，制定数据标准，规范信息采集，建设“一个中心，四个信息基础技术平台，五大应用体系”。

三、系统总体架构

按照上海医保系统“十二五”期间的总体建设目标和技术要求，结合项目总体目标，上海医保整体技术架构分为七部分：

1.运行中心。运行中心机房包括新迁主运营中心机房、康定路辅助机房、临江花园灾备机房，为上海医保的整体运行安全、稳定，满足未来扩展要求的运行基础环境。

2.信息基础平台。信息基础平台对资源服务中心、业务应用支撑平台、应用系统、应用门户等信息系统提供主机、存储、网络、系统软件等基础运行环境。同时信息基础平台将从功能上为业务运营、灾难备份、安全监控、开发测试等提供完备的、相对独立的信息基础环境。

3.资源信息中心。资源信息中心包含医保整体运行的所有数据，包括业务系统产生和交换、与其他机构或部门之间交换产生的业务数据和业务档案信息，涵盖了医保业务运行及提供对外服务的所有信息类型。目前，医保信息资源中心主要包括业务大集中库和数据仓库。今后，随着业务的扩展和深入，资源信息中心必然将覆盖与医保业务相关的各类数据、信息资源，保证医保信息系统运行、审核管理等的正常、有序运行。

4.业务应用支撑。业务支撑平台在医保总体架构设计中是一个承上启下的中心。通过对应用支撑的建设，实现医保系统的业务服务及对外服务。通过应用支撑的建设将应用组件化、服务化和流程化，可灵活地适应上海医保未来业务的发展，联通各个业务体系和焊接，实现“建立全面的服务体系”的目标。

5.业务应用。健全上海医保业务信息系统，在现有的业务系统之上，实现“全覆盖、保基本、分类型、多层次”的基本目标；通过建设完善的监督审核机制，保证医保资金的科学有效使用，实现医保基金管理的精细化、透明化；通过提供数据分析和决策支持服务，为医保各类政策的实施提供数据、模拟仿真等支持。

6.应用门户。应用门户是医保业务系统对外提供服务的接口，主要针对以下服务对象提供业务服务：面向参保人的应用门户；面向定点医疗机构和药店的门户；医保内部业务经办人员、社保、干保、总工会等与医保信息系统密切关联的机构和部门的门户。

7.信息安全体系。按照上海医保信息系统整体信息安全等级要求和公安部等级保护的相关规定，进行全面的信息安全体系建设，主要包括网络安全、信息安全、应用安全等。

8.管理规范体系。为医保的各类业务及应用提供统一技术规范和标准，具体包括数据采集规范及标准、数据传输规范。同时包括为保障医保业务的顺利开展所形成的一系列业务规范和管理标准。

四、信息化建设内容

根据上海医保规划总体架构，“十二五”期间信息化建设内容包括10项：

(一)加强主运行中心建设

以“安全、可靠、可用”为原则，建设满足医保业务发展和服务需求的主运行中心机房，包括运行中心机房、中心机房配套综合布线系统、中心机房安保监控系统、指挥中心。

(二)升级改造核心实时结算系统

对现有实时结算系统进行升级改造，满足今后参保人群扩展、新政策发布等方面的需求，为医疗保险提供全面的多层次、多险种的实时结算服务。

实现医保明细数据的实时上传，提高数据采集的及时性，使审核监督的全过程管理成为可能，提高监督审核效率，保障基金安全。

(三)完善信息标准化和数据采集规范

在现有医保信息系统建设基础上，进一步完善医保药品库、医师库、疾病编码库、手术编码库。

建设医保诊疗项目和材料库，非医保范围药品、诊疗、材料等编码库。完善数据采集规范，建立数据实时采集和抽取规范。

(四)提升数据分析能力

开发适合医保的ETL技术和元数据管理，实现医疗保险异构数据源的采集和整合，构造医保主题数据仓库。

结合医保行业知识，通过数据挖掘技术和统计分析技术，建立医疗保险分析方法库和模型库，以支持决策、管理和监管。

建立医保政策和模拟分析、违规欺诈行为分析、信用分类管理等相关管理应用系统。

(五)完善医保审核监督系统

改变目前事后监督模式，实现“事前预防、事中控制、事后监督”的全过程管理。事前预防：对医疗信息进行分析和监控，在就医过程中对医师进行提醒，控制行医过程；事中控制：基于医保业务规则库，对上传信息进行监控；事后监督：基于医保模型库，通过数据分析和挖掘技术，提高审核监督效率、水平和力度。

(六)完善医保业务系统

升级改造医保事务系统，满足市政府关于社区网格化管理的规划和要求，实现“一口受理、一网协同”的目标；优化账户结构，满足医保险种可衔接、可转换的要求，完善业务流程，加强社会服务；建立参保人档案，实现“参保一生、记录一生、服务一生”。

(七)建立面向参保人的信息服务系统

提供以下服务：向参保人员提供更为完整的各类医保就医和健康信息；提供网上或自助办理医保业务的途径；提供个性化的对自己既往病史的分析，提出健康建议，提升参保人自我健康管理能力，减少疾病发生，降低医疗费用和医保基金的支出。

(八)建立面向医药机构的信息服务系统

建设定点医药机构服务平台并提供以下服务：实现医疗信息共享，减轻病人负担；通过在线系统实现费用在线结算和业务审核；对定点医药机构对账，在线改账申请提交、审核及处理；在定点医疗机构实现审核类业务的代办功能。

(九)建立面向经办机构的信息服务系统

建设针对医保经办机构的服务平台并提供以下服务：业务网上办理，电子培训教室功能，软件维护，事件和故障流程管理。

建设信息资源服务平台，提供数据和管理服务：规范医保信息资源管理和业务流程，实现对各类信息资源的全面管理。按照ITIL的相关管理要求完善现有维护管理体系。

(十)建设基于等级保护规范的整体安全防护体系

在原有的安全防护措施基础上，按等级保护的要求，建设整体的安全防护体系，进一步加强系统安全,满足等级保护要求。包括：构建纵深的防御体系；采取互补的安全措施；保证一致的安全强度；建立统一的支撑平台；进行集中的安全管理。

五、预期效果

经过“十二五”期间的项目建设，上海医保信息系统的扩展能力和处理能力将大大提高。主要体现在以下五个方面：一是满足超过2000万参保人，1300余家定点机构的需求；二是系统体系基本实现SOA的技术架构；三是通过费用明细实时上传，提升精细化管理能力，对参保人、定点机构的就医行为进行透明化、信息化、科学化管理；四是强化基金监管能力；五是拓展医保服务的范围和深度。通过以上改造，将为满足上海落实国家医改规划奠定坚实的信息化基础。

（作者单位：上海市医疗保险信息中心）