南京市 完善诚信创建 推进分级管理

2005年，南京市以实施“劳动保障诚信工程”为契机,将定点医疗机构和定点零售药店诚信创建与分级分类管理工作相结合，不断完善制度、健全机制，逐步建立诚信创建、评定管理体系，通过诚信创建推进分级分类管理。目前，已累计评定诚信定点医疗机构113家，诚信定点零售药店30家。在已评定的诚信定点医疗机构中，AAA级19家、AA级31家、A级63家。通过诚信创建，进一步增强了定点单位自我管理的能动性、医疗服务的规范性、协议管理的有效性，促进了医保工作和谐发展，保障了参保人员的基本权益。

一、创新诚信创建制度，健全诚信评价管理体系

（一）诚信创建与信用等级管理相结合

按照部、省信用等级评定要求，南京市积极开展诚信定点单位创建工作，先后出台了《南京市城镇职工基本医疗保险创建诚信定点医疗机构实施意见》、《南京市城镇职工基本医疗保险诚信定点医疗机构创建标准及评定办法》、《关于进一步完善诚信定点医疗机构创建工作的通知》、《南京市城镇职工基本医疗保险创建诚信定点零售药店实施意见》等一系列文件，确定了诚信定点单位的评定标准和分级管理办法。

在信用等级管理方面，诚信定点医疗机构设定AAA、AA、A三个等级，其中AAA级代表最高诚信等级。诚信定点医疗机构的有效期为三年，有效期满重新申报复评，已获诚信称号的定点医疗机构可以申请晋级。

（二）细化诚信创建考核指标

为完善定点单位诚信达标考核方法及评分标准，市医保中心专门成立诚信创建工作小组，把基础管理、诚信服务、用药管理等六个方面的考核内容细化为30多项考核指标，并将各项考核指标的检查、监督、考核责任落实到相关职能科室，各科室实行权限分工，力求做到检查有记录、扣分有依据、评定更公正。考核指标主要内容有：

1.基础管理。即健全组织机构，有院级领导分管诚信创建工作，配备专（兼）职管理人员并建立岗位责任制；结合自身特点制定贯彻执行基本医疗保险政策和诚信创建的基础管理制度和措施，加强医德医风教育和医疗服务行为的监督检查；建立诚信创建基础台账，加强对各科室创建情况的管理，每季度按时将本院的诚信创建情况报送市医保中心。

2.诚信服务。即优化服务流程、简化环节，设立医保专用服务窗口、医保政策宣传栏、一站式服务台，工作人员熟练掌握政策业务，耐心、细致解答参保人员提出的问题并帮助协调各项事务；坚持首诊负责制，不推诿、拒诊患者；严格执行卫生部门有关规定，合理用药、合理检查、合理治疗，充分尊重参保人员的知情权和选择权。

3.用药和诊疗项目管理。即安排专人从事药品目录库和诊疗项目库的维护工作，严格执行物价政策；严格执行《南京市城镇职工基本医疗保险和工伤保险用药管理办法》，严禁超剂量、超范围用药和以药换药等行为；严格执行《南京市城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、特殊医用材料范围和支付标准管理办法》，严禁分解收费、多收费、比照收费和以项目换项目等行为。

4.诚信收费和信息规范管理。即公开收费项目和标准，完善价格公示、查询和费用清单制度，提高收费透明度；不向参保人员收取有关临床试验、药品试验以及为评价试验效果进行的相关检查、检验费用；严格按规定将相关数据规范地录入医保系统，并及时上传参保人员门诊、住院医疗费用明细等信息。

二、建立诚信管理机制，激励和规范定点服务行为

（一）建立培训机制

为保证诚信创建工作有序进行，市医保中心定期召集各定点单位召开诚信创建动员大会，布置诚信创建有关工作，并多次对定点单位的相关工作人员和医务人员进行政策培训，内容涉及诚信创建、结算办法、“两定”管理、三个目录和稽核办法等多个方面，指导、协助定点单位开展诚信创建工作。

（二）建立监督机制

除按考核指标进行评分以外，还充分发挥社会各界的监督作用，聘任包括人大代表、参保单位经办人、区医保经办人和参保人员在内的100名诚信监督员，参与定点单位诚信考核，并将参保人员对定点单位的满意度作为考核的重要指标。

（三）建立激励机制

为激励守信和自律，对创建成功的诚信定点单位，在费用结算、项目申报、费用审核等方面给予优惠政策。

1.实行费用预拨制。对于月结算款，AAA级、AA级、A级诚信定点医疗机构月结算款预拨比例分别为90%、80%、60%，诚信定点零售药店的预拨比例为80%，预留款也按上述比例按季予以预拨。

2.实行结算费用周转金制度。对符合条件的诚信定点医疗机构，经申请并与市医保中心签订《南京市城镇职工基本医疗保险结算费用周转金借款合同书》后，市医保中心向其支付年度结算费用周转金。周转金的支付金额原则上根据该定点医疗机构诚信等级，按其上年度月平均基金结算额的一定比例确定，其中AAA级为95%、AA级为85%、A级为75%、其他为60%。

3.实行优先结算制。对于诚信定点医疗机构，简化审核结算程序，费用予以优先结算，稽查方面以医院自查、自审为主，专项检查、抽查为辅，重点发挥医院内部的自我管理作用。

4.实行优先办理制。对诚信定点医疗机构申报的属于基本医疗范围、疗效确切、价格合理的新增项目、一次性医用材料、服务设施优先审核准入，并且放宽诚信定点单位的医保服务范围。

（四）建立退出机制

对违反创建诚信标准的定点单位，视情节轻重予以限期整改、扣罚诚信积分、重新核定诚信等级、取消诚信定点单位资格等处罚，并予以公告。被取消诚信资格的定点单位两年内不得申报诚信评定，凡被取消或调整诚信等级的定点单位其享受的优惠政策也一并取消或调整。截至目前，有2家违反医疗保险诚信标准的医疗机构被降低诚信等级，4家医疗机构被取消诚信单位称号。

三、完善长效机制，推进定点分级管理

目前，南京市医疗保险诚信创建工作已初见成效，下一步将深入贯彻《关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见》（以下简称《意见》）精神，创新工作思路，积极探索建立定点医疗机构分级管理制度，以推进定点医疗机构分级管理工作为契机，进一步健全完善诚信创建工作的长效机制。

（一）改进分级管理制度，完善评定程序

按照《意见》要求，研究制定定点医疗机构分级管理办法和管理体系，完善分级管理制度，将现行的设置3个等级改为设置4个等级（AAA级、AA级、A级、无级别），将现行的诚信单位有效期制改为年度评价制，并实施相应管理措施，建立激励约束机制，促进定点医疗机构提高服务质量，有效控制医疗费用不合理增长。

（二）完善评价指标，充实评价内容

根据《基本医疗保险定点医疗机构评价参考指标》，结合本地实际，研究制定分级管理评价标准，建立健全定点医疗机构分级管理档案数据库，对定点医疗机构在履行协议、提供医疗服务中的服务信息进行跟踪记录，实现信息化管理，完善定点医疗机构服务质量信息披露制度。

（三）完善监督机制，加大对参保人员意见的征求力度

在原有监督评价体系的基础上，进一步加大对参保人员意见的征求力度，采取尽可能多的方式征求参保人员的意见，以便于参保人员的意见得到充分考虑。

（南京市医疗保险结算管理中心 钱 程）