王国平，程昭昭，胡 伟，吴元波，朱余友

（安徽医科大学附属省立医院 神经内科，安徽 合肥 230001）

分水岭脑梗死（cerebral watershed infarction，CWI）是指以相邻血管供血区交界处，局部缺血为基本病理变化的缺血性脑血管疾病，是缺血性脑卒中的常见类型，占缺血性脑卒中的10.0%。由于CWI在疾病的发生机制和影像学方面有其特殊性。为进一步了解CWI的临床和影像学特征，本文对我院收治的CWI与其他类型脑梗死进行了比较研究。

1 资料与方法

1.1 研究对象

我院2005年1月～2010年1月入住我院治疗的均经头颅MRI证实为分水岭脑梗死患者67例（CWI组），男 39例，女 28例，平均年龄（62.5±9.8）岁。另选同期经头颅MRI证实的无分水岭脑梗死的多发性腔隙性脑梗死67例（对照组），男41例，女26例，平均年龄（63.8±8.4）岁。二组患者均符合1996年全国第四届脑血管病会议制定的脑梗死的诊断标准。高血压46例，糖尿病24例，冠心病5例，高脂血症16例，心律失常5例；脑卒中病史15例，短暂性脑缺血发作（TIA）病史2例。CWI组本次发病为脑梗死症状者54例，TIA症状13例（前循环8例，后循环5例）。对照组（非CWI组）本次发病为脑梗死症状者46例，TIA症状21例（前循环15例，后循环6例）。二组临床主要表现为言语障碍，偏侧肢体麻木，偏盲，肢体活动受限等，肢体瘫痪相对较轻；少数患者表现眩晕、视物不清等。两组患者在年龄、性别、脑卒中危险因素、病史等方面具有可比性。

1.2 方法

采用回顾性研究方法，所有入选病例均为发病≤72 h经头颅MRI加弥散加权成像确诊的急性脑梗死患者，采用美国卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）评分。颅内血管狭窄或闭塞筛查采用64排螺旋计算机体层扫描血管成像检查（Computerized tomography angiography，CTA），根据北美症状性颈动脉狭窄内膜切除研究标准：Ⅰ级：完全闭塞；Ⅱ级：重度狭窄，狭窄程度为70%～90%；Ⅲ级：中度狭窄，狭窄程度为50%～70%；Ⅳ级：轻度狭窄，狭窄程度＜50%或无异常。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 二组MRI加弥散加权成像比较

CWI组67例患者中皮质型22例（32.8%）（其中皮层前型8例，皮层后型14例），皮质下型CWI35例（52.2%），混合型 CWI10例（14.9%）；对照组为多发些腔隙性脑梗死灶，主要分布在：壳核、丘脑、脑室旁、桥脑和小脑。

2.2 CTA比较

CWI组患者颅内血管狭窄或闭塞41例（61.2%），对照组 17例（25.4%）差异有显著性（P＜0.01）；其中CWI组多支血管病变22例（53.7%），对照组5例（29.4%），差异有显著性（P＜0.05）。皮质型CWI9例（40.9%），皮质下型25例（71.4%），混合型7例（70.0%），差异有显著性（P＜0.05）。

2.3 两组NIHSS评分比较

两组NIHSS评分比较差异无显著性（P＞0.05）。

3 讨论

近年来，由于CT、MRI、颅内外彩色多普勒超声、红外光谱等新技术的应用，CWI研究有了一些新进展。CWI的病因及发病机制一直存在争论[1-2]，颈内外大动脉在严重狭窄或闭塞的基础上，当发生血流动力学异常，如血容量减少及体循环低血压等情况均可引起脑灌注压的下降，此时如果代偿机制不能满足需要就会产生CWI。此外，脑灌注压下降，脑血流的方向和速度就会发生改变，易使微栓子到达血管分支末端，血流瘀滞，低灌注又不易使微栓子被冲刷走，从而导致CWI发生。本研究结果显示，CWI组CTA颅内血管狭窄或闭塞率和多支血管病变检出率明显高于对照组。提示CWI发病机制与大血管狭窄或闭塞有明显的相关性。MOMJIAN等[1]认为，皮质下CWI与血液动力学因素密切相关，尤其是半卵圆中心呈串珠样的类型。皮质型CWI与血流动力学的关系似乎较难用此解释。动脉到动脉的栓塞可能在单纯皮质型CWI中起主要作用。这一假设机制的建立是基于超声检查证实症状性颈动脉疾病患者有微栓子存在的事实。在慢性低灌注状态下，小的栓塞物质更易于滞留在细小动脉区域，进而导致皮质微栓塞。YONG等[2]研究发现皮质下CWI主要是血流动力学异常所致，而栓塞是皮质分水岭梗死的主要发病机制。侧支循环异常似乎是引起CWI的另一个重要因素，在颈内动脉和大脑中动脉狭窄的情况下，侧支循环缺乏或较差时有可能导致较大的局灶性梗死；在大血管闭塞存在的情况下，相对保存的侧支血流在局限CWI中起着重要的作用[3]。本研究证明CWI组患者中皮质型动脉狭窄发生率为40.9%，而皮质下型发生率为71.4%。说明皮质下型CWI与血液动力学因素关系密切。

目前临床上CWI一般分为皮质型、皮质下型和混合型[4]。皮质型CWI指大脑前、中、后动脉交界区梗死，分为：①皮层前型：梗死发生于大脑前动脉与大脑中动脉皮层支的边缘带；②皮层后型：通常分两型。一型为大脑中动脉与大脑后动脉皮层支的边缘带；另一种类型为：大脑前动脉、大脑中动脉与大脑后交界区的边缘带。皮质下型CWI主要为大脑中动脉分支供血交界区梗死，分为：放射冠区，位于大脑中动脉皮质支和大脑中动脉深穿支之间；半卵圆中心，位于大脑中动脉皮质支和大脑前动脉皮质支之间。混合型CWI指同时有皮质型和皮质下型。本研究就是采用这种临床分型。

CWI临床表现取决于梗死部位及程度。①皮质前型临床表现为以上肢为主的中枢性偏瘫和偏身感觉障碍，可伴有额叶症状，优势半球受累表现为皮质运动性失语。②皮质后型以偏盲最常见，可有皮质感觉障碍、轻偏瘫等，优势半球受累有经皮质感觉性失语，非优势半球受累有体像障碍。③皮质下型可累及基底核、内囊及侧脑室体部等，主要为偏瘫及偏身感觉障碍。研究表明[2，5]，多次 CWI的首次发作可“无临床症状”或表现为TIA，有临床症状者多为轻度神经功能缺损，而再次发作临床症状比第一次重，大多呈中等程度的神经系统功能缺损，且临床症状复杂多样。CWI组患者临床表现也多为言语障碍、偏侧肢体麻木、偏盲和肢体活动受限等。

CT、MRI是CWI的主要检查手段，64排螺旋CTA图像能清晰显示血管腔和血管壁的细微改变，可根据血管腔面积变化评价狭窄程度，根据CT值评价粥样硬化斑块性质，使诊断更加准确。本研究的血管成像就是采用64排螺旋CTA。有学者[6-7]研究表明，CTA在诊断完全闭塞与近乎闭塞方面与数字减影血管造影具有很好的相关性，并认为有可能取代数字减影血管造影来确诊颈内动脉完全闭塞和近乎闭塞。LIU等[8]通过应用动态磁敏感对比增强磁共振成像得出rCBV，应用MR化学位移成像技术测量缺血脑组织N-乙酰天门冬氨酸（NAA）、和乳酸的相对水平显示：CWI患者在各个时期均呈现较高的rCBV值及NAA值，急性期局灶性脑梗死的相对乳酸水平明显比CWI高，局灶性脑梗死和CWI之间在rCBV和脑代谢的时间变化的差异是非常显著的。而灌注像在预测严重CWI的进展过程中可能起很重要的作用。有学者[9]利用近红外光谱对手术进行检测，发现多导近红外光谱能监测到分水岭区的灌注不足，并与颈动脉内膜切除术后的磁共振成像显示出的缺血区域一致，而单导近红外光谱未发现此种变化，提示多导近红外光谱可能代表一种有用的工具，在颈动脉内膜切除术中起到监测作用。KIM等[3]探讨CWI急性期（5 d）内在弥散MRI上的进展表现和灌注MRI预测CWI进展的价值中结果显示，CWI通常以小面积梗死开始，大部分患者急性期进展有限。灌注MRI可能对预测梗死的明显进展有更重要的价值。

CWI的治疗原则大致同血栓性脑梗死，以改善脑循环、增加脑血流供应为主，但应特别注意基础病因的治疗，如纠正低血压、补充血容量、改善病人的高凝状态，适当扩容治疗。对心脏疾患及颅内外大动脉病变的治疗等有助于减低CWI的发生率，多数疗效满意，预后良好，对预防再次发病尤为重要。轻度颈动脉狭窄伴不稳定斑块病人内科治疗也有较好的疗效。对颈动脉高度狭窄患者，可选择颈动脉内膜切除术、支架置入术[10]。颈动脉内膜切除术的主要风险是术中的卒中，因为手术的复杂性、高风险性等受到一定的限制。支架置入可降低有症状和无症状脑血管狭窄患者的缺血性脑卒中风险，其有效性和安全性已逐渐被证实。

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