金 杰

江苏省南通市肿瘤医院，江苏南通 226363

在腹腔镜手术治疗诸多适应证中，胆总管结石曾经被认为是腹腔镜手术治疗的一个盲区、甚至是一种例外[1]。但随着腹腔镜技术的快速发展和广泛应用，腹腔镜技术运用下胆总管切开、胆道镜技术运用下取石等技术有机结合丰富了腹腔镜外科的内涵，现结合笔者所在医院18例腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石患者情况，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者18例，其中男10例，女8例，男女比例为1.3∶1；年龄36～72岁，平均53岁；术前经B超或CT等方式确诊为胆总管结石或者胆总管扩张，其中13例合并有胆囊结石，3例胆囊切除后胆总管结石，2例单纯胆总管结石。胆总管单发与多发结石并存，分别为10例和8例，术中取石最多8粒，结石大小情形不一，胆总管直径为1.0～2.2 cm。

1.2 手术方法

1.2.1 器械应用 德国腹腔镜设备全套，胆总管穿刺针，胆总管切开刀，取石网篮，日本胆道镜（Olympus），无损伤带针缝线。

1.2.2 手术过程 全身麻醉下建立气腹，关注气腹压力；呈头高体位状，体位左倾300°；腹腔镜技术下胆囊三角区常规解剖，将胆囊游离于胆囊床，先暂不切除，完全显露的同时切开肝十二指肠韧带前面浆膜层，确认胆总管，注意走行和直径，通过穿刺确认胆总管后，在胆总管预切开处电凝钩轻轻电凝胆总管前壁，以减少出血。用微型剪刀纵行切开胆总管大约1～1.5 cm，胆汁吸出后，于剑突下套管内通过转换套管置入胆道镜探察胆管，由助手使用无创伤抓钳抓住胆道镜头部把其置入胆总管，通过胆道镜操作孔放入取石网篮进行取石，并视实际情况决定取石方式，包括对泥沙式结石的直接冲洗，微粒结石和胆道镜以及取石网一起从套管中移出，而大的结石则首先放入先前预先置入腹腔内的结石收集袋中，再从剑突下扩口引出[2]。通过胆道镜观察相关肝管及胆总管，检查有无任何结石残留问题、胆总管远端是否存在通畅问题，对于能够确认术中结石已经取净、胆管壁炎症相对缺失、胆总管远端无通畅问题情形者采取Ⅰ期缝合；反之，则置T管，并用线结扎于T管尾部，经剑突下套管放入腹腔内，把T管放入胆总管下端，用3-0可吸收缝线，于胆总管切口上下端间断缝合胆管，边距1 mm、针距2 mm，缝若干针固定T管，轻拉，确定T管无松动及无胆漏情形后，将T管自右锁骨中线肋缘下刺孔引出固定。网膜孔处放置腹腔引流管，经右腋前线肋缘下戳孔引出。手术完毕，排放腹腔内气体的同时，做好镜下观察，并根据实际情况调整T管、腹腔引流管在腹腔内的长度，为预防任何脱出情形进行有效固定。

2 结果

18例患者通过腹腔镜联合胆道镜进行胆总管取石手术都获得成功，其中行Ⅰ期胆总管缝合患者6例，T管引流术12例，无一例中转开腹；手术时间80～240 min，平均120 min，术后8 h进适量流食，24 h床下活动；留置T管患者，于术后1周进行T管适当抬高，观察无异常情形后行T管夹闭。术后1周行T管造影，查无残留结石、胆总管通畅后带管出院，术后3周检查无异常情况拔除T管。术后随访1～40个月，进行一系列相关项目检查，未见胆总管结石复发及胆道狭窄情形发生。

3 讨论

3.1 手术优势明显

比之于传统开腹胆总管切开取石术，腹腔镜胆总管切开取石术具有明显优势：胆管切口较小，腹腔镜所具有的放大效应保证了操作准确性和细致性；胆道镜网篮取石过程对胆道所产生的刺激情形不明显；因手术器械所造成对胆管机械性损伤轻微，患者术后身体恢复快，住院时间相对较短；手术无明显胃肠道干扰现象，患者术后8 h可进适量流食，24 h即可下床活动。

3.2 手术适应证选择

由于腹腔镜胆总管切开取石术术中取石过程相对复杂，腹腔镜胆总管切开取石术要明确适应证：病史相对较短、发作频率少且不处于急性发作期，患者胆管直径大于1.0 cm。临床实践表明，反复胆管炎症不仅容易形成胆管局部组织粘连，而且也会发生充血、水肿现象，造成解剖不清，增添手术难度[3]。随着腹腔镜胆总管切开取石术的发展和经验积累，手术适应证可实现放宽目的。

3.3 手术技术要求

腹腔镜胆总管切开取石术中胆道探查、术中取石和胆管缝合决定着手术用时多少，因此手术对技术条件构成挑战，包括娴熟的镜下缝合技术，过硬的打结技术和胆道镜运用技巧等[4]，诸如胆管结石很多情况下，运用胆道镜反复取石必定会用时过长，所以无需苛求手术一次取净，可待术后通过胆道镜取石[5-6]。

3.4 T管放置与拔除

临床实践对于T管放置尚无明确定论，常规放置可为术后胆道造影、胆道镜检查、处置残留结石提供必要支撑。对于胆总管结石小、数量少、无肝内胆管结石且胆道镜仔细检查认定无胆管残留结石则不放置T管，采用胆管Ⅰ期缝合[7]。

综上所述，腹腔镜与胆道镜联合治疗胆总管结石是安全、有效的治疗方法，同时结合其手术创伤小等特点，值得临床大力推广。

[1] 黄志强.现代腹腔镜外科学[M].北京：人民军医出版社，1994：89-90.

[2] 张阳德，田步宁，李浩.中上腹部手术后腹腔镜下胆总管切开取石术[J].中国内镜杂志，2004，10（3）：1-3.

[3] 梁中，罗建强，黄顺荣，等.腹腔镜在联合纤维胆道镜治疗肝内外胆管结石[J].中国微创外科杂志，2003，11（1）：63-64.

[4] Yasuda I, Tomita E, Enya M, et al. Can endoscopic papillary balloon dilatation r eally preserve sphincter of Oddi function?[J]. Gut, 2001, 49(5):686-691.

[5] 许杰艺，洗德伟，赖建国，等.腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石T管引流术 [J].中国医药导报，2006，3（8）：62-63.

[6] 杨震，马栋.腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管切开取石的临床应用[J].中国当代医药，2009，16（23）：21，23.

[7] 廖代祥，徐勇，蒲永东.胆道镜治疗37例复杂性肝胆管结石的临床体会[J].中国综合临床，2007，23（1）：61-63.