王一飞

急性有机磷农药中毒是基层医院里常见的急症之一。其作用机制是:有机磷农药主要是对乙酰胆碱酶的抑制，有机磷农药与真性乙酰胆碱酶酯解部位结合成稳定的磷酰化胆碱酯酶，使乙酰胆碱酶丧失分解乙酰胆碱的能力，乙酰胆碱大量积聚引起。使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状。严重者常死于呼吸衰竭。现将我院2011年其中20例有机磷农药中毒患者的治疗情况分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料20例患者中，男9例，女11例;年龄最大81岁，最小2岁，平均约41.5岁。服用农药种类:敌敌畏8例，乐果2例，敌百虫6例，甲胺磷4例。服毒剂量在15～250 ml之间，且均为口服中毒。其中轻中度中毒18例，重度中毒2例。

1.2 治疗方案

1.2.1 迅速清除毒物20例患者均采用脱去污染衣物，用清水反复洗涤被污染皮肤、毛发，为了不延误抢救，同时给予一次自来水洗胃，液量在20000～30000 ml，洗胃后给予大黄粉20～30 g导泻。

1.2.2 使用复能剂解毒①及早用药，超过48 h中毒酶老化不易重新活化。②首剂5%葡萄糖注射液或者0.9%生理盐水100 ml+氯解磷定1.0～1.5 g iv60 gtt/min，次日病情无好转时，继续使用一次，很少在第3天继续使用。

1.2.3 尽早使用阿托品20例患者均采用阿托品治疗。首次使用阿托品时:2岁小孩即刻给予阿托品0.5 mg静脉推注，轻中度中毒成年患者给予阿托品1.0～2.0 mg静脉推注，重度中毒患者给予阿托品2.0 mg静脉推注，首次剂量后轻度患者给予观察，中度患者每2小时给同等剂量维持使用3次，重度中毒患者每2小时给2.0 mg继续使用，达阿托品化后每4小时给予2 mg维持。然后观察患者病情变化，出现腹痛、出汗、肺部啰音、流涎、心率减慢时临时医嘱给予阿托品同等维持剂量对抗毒蕈碱样症状。

1.2.4 对证治疗20例患者均根据患者不同症状给予及时对症治疗，同时加强护理，预防感染、保护胃黏膜、改善肺循环、维持水、电解质和酸碱平衡。

2 结果

统计20例中毒患者，其中18例轻中度中毒患者治疗平均住院3～7 d后痊愈出院，1例重度中毒患者在住院的第3天达阿托品化后出现阿托品维持量中毒，家属放弃治疗自动出院，出院后15 d随访已恢复健康，可下地参加劳动，1例1例重度中毒患者住院次日出现猝死。

3 讨论

结果显示:由于基层医院设备差，监控条件有限，抢救患者时往往时凭经验治疗，经验性治疗对于轻中度中毒患者无不良影响，对于重度中毒患者存在极大安全隐患，医生将在解毒药物用药过量或者急救不到位中徘徊，在徘徊中更多的医生选择较为保守的药物使用方法，而急救药物剂量和疗程的不足，将带来更严重的后果就是猝死。

笔者认为应该按以下治疗更能提高疗效，杜绝猝死:洗胃应采取“反复洗胃、持续引流”的原则[1]，必须根据中毒分级来规律使用和停用胆碱酯酶复能剂和阿托品是决定成功的关键。对阿托品及复能剂使用，提倡早期、足量、反复、准确给药，阿托品化指征为瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、心率增快(90～100次/min)和肺湿啰音消失。此时，应减少阿托品剂量或停用。如出现瞳孔明显扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等为阿托品中毒，应立即停用阿托品[2]。短期达阿托品化的时间一般是在抢救的前半小时尽快达阿托品化，达阿托品化的时间长短则主要取决于首剂阿托品的用量。其使用方法为:轻度则肌内注射阿托品2～5 mg，以后则每隔1～2 h肌内注射1～2 mg，直至达阿托品化。达阿托品化后则每隔4～6 h肌内注射0.5～1 mg，直至病情缓解，再严密观察3 d以上。中度则静脉推注阿托品5～10 mg，以后则每隔30 min肌内注射2～5 mg，直至达阿托品化，达阿托品化后则每隔4～6 h肌内注射0.5～1 mg 1次，直至病情缓解，再严密观察5 d以上。重度则静脉推注阿托品10～40 mg，以后则每隔10～20 min肌内注射5～20 mg直至达阿托品化，达阿托品化后则每隔2～6 h肌内注射0.5～1 mg，直至病情缓解，再严密观察10 d以上，预防反跳发生。阿托品化的维持给药不得少于72 h，乐果中毒不得少于1周。使用复能剂解毒:5%葡萄糖注射液或者0.9%生理盐水100 ml+氯解磷定1.0 iv60 gtt/min，氯解磷定半衰期为1.0～1.5 h，故初始治疗时可每2 h给药1次;最佳血药浓度为9～14 mg/ml，所以维持量每次1.0 g较为合适。同时监测胆碱酯酶活性，达到50%～60%(全血胆碱酯酶)停药观察。

总之:①彻底洗胃。②动态跟踪胆碱酯酶变化，采用胆碱酯酶作为治疗指标，对复能剂及抗胆碱能药物的应用，有客观依据，较易掌握。一般把胆碱酯酶活性恢复到50%～60%(全血纸片法)作为治疗的指标，是完全可以避免用药过量的。就算是阿托品中毒也是可以马上停用阿托品，然后用强有力镇静剂对抗惊厥等中毒症状，再说立刻停用阿托品后，阿托品通过机体代谢也可自行排除，比猝死这种无可挽回的严重后果好得多，基层医生大可不必因恐惧阿托品中毒而一味小剂量使用阿托品，并且是根本病情变化考虑是否继续使用，而应该按剂量按疗程规律使用解毒剂。

[1]张志平.剖腹洗胃+胃造瘘术抢救中度有机磷农药中毒23例体会.海南医学，2001，12(2):14.

[2]陈再英，钟南山.有机磷杀虫药中毒.内科学第7版，2008，1:930.