王 蔚，杨希立，李健民

广东省佛山市第一人民医院心内科，广东 佛山 710065

双腔起搏器具有心房和心室双腔起搏与感知功能，保持了正常房室同步收缩并能提供一定程度的频率应答，是一种近乎生理状态的起搏器。但长期右室心尖部起搏会导致左、右室间收缩不同步，诱发心力衰竭，从而引起心脏血流动力学的异常[1]。具有自身房室传导搜索功能（autointrinsic conduction search，AICS）的双腔起搏器通过正滞后搜索原理在原本设定的起搏/感知房室间期（PAV/SAV）基础上定时延长或缩短，为自身心律下传创造合适的条件，不但对血流动力学有利，而且延长起搏器的寿命，减少心室起搏的频度，尤其适用于窦房结疾病或有间歇性房室传导阻滞的患者。本研究通过观察AICS功能打开及关闭后双腔DDD（R）起搏器心室起搏百分比的变化情况，探讨该功能在临床使用的必要性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2008年6月～2011年6月符合永久性人工心脏起搏器植入指征的患者50例，均成功植入St Jude公司的DDD或DDDR（型号为5376或5386）起搏器。其中，男29例，女 21 例；年龄 35～68 岁，平均（44±13）岁。其中诊断病窦综合征30例，Ⅱ度房室传导阻滞12例，间歇性Ⅲ度房室传导阻滞8例。

1.2 起搏器及导线植入

所有患者均经锁骨下静脉途径常规植入心房和心室双极导线，导线位置常规置于右心耳和右室心尖部，起搏器选用St Jude公司双腔起搏器（型号为5376或5386）DDD 22例，DDD（R）28例。

1.3 起搏器参数设置

所有患者在起搏器植入后进行常规程控，均设置为DDD方式工作，设定 PAV 间期 150～250 ms，SAV 间期 120～275 ms，基础频率 50～65 bpm，上限频率 100～110 bpm。

1.4 术后随访

起搏器术后所有患者立即打开自身房室传导自动搜索功能，1个月后随访。记录以上指标及右房及右室起搏心律百分比等。之后关闭此功能1个月后再次随访并记录以上指标。

1.5 血浆脑利钠肽（BNP）检测

所有患者于清晨空腹采血，以酶联免疫法测定，试剂由美国Roche公司提供，分别于AICS打开或关闭1个月后抽取。

1.6 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件，各组测量计量资料数据以均数±标准差（）表示，两组间比较采用 t检验，以 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

50例患者全部完成两次随访。AICS功能启用后右室起搏百分比（VP）与关闭 AICS功能后 VP对比明显下降[（4.2±1.3）%vs （43.3±7.1）%，P＜0.01]；总心房起搏比例（AP）无明显改变[（44.3±7.1） vs （47.2±7.3），P＞0.05]，BNP 水平亦明显降低[（57.3±22.4）pg/ml vs （377.7±42.5）pg/ml，P＜0.01]。 见表 1。

表1 AICS功能打开/关闭后心房心室起搏百分比及BNP比较（）

表1 AICS功能打开/关闭后心房心室起搏百分比及BNP比较（）

组别 例数 AP（%） VP（%） BNP（pg/ml）AICS打开组AICS关闭组505044.3±7.147.2±7.34.2±1.3a 43.3±7.157.3±22.4a 377.7±42.5注：与 AICS 关闭组比，aP＜0.01

3 讨论

右室心尖部起搏是长期以来永久性人工心脏起搏器植入的主要途径。起搏时，右室心尖部最先激动，造成人为的左束支传导阻滞，使整个心室收缩形态和起始方向与正常窦性节律时截然相反，致使心室收缩和舒张失同步，并导致二尖瓣乳头肌收缩不协调，二尖瓣反流，从而不同程度的损伤心功能。Lee等[2]对长期右室心尖部起搏的犬进行核素心室造影，发现其左室舒张功能减退。Nielsen等[3]也在临床上证实了长期右室心尖部起搏导致节段性心肌缺血，造成左室功能下降。MOST研究证实[4-5]心室累积起搏比例升高导致心功能不全的发生和恶化比例明显增加[6]，而且房颤及室速、室颤的发生亦有增加。Andersen等[7-8]研究发现与心房起搏相比，在心室起搏比例高的患者中发生脑卒中、心功能不全的比例明显增高。这些不同研究均证实无AICS功能的传统双腔起搏器不能根据患者的实际情况自动调整起搏间期，并非真正的生理性起搏[9]。而保持房室结优先，减少不必要的心室起搏才是能真正地做到右室起搏最小化，使心室内传导更接近生理性模式。

圣犹达（ST.JUDEMEDICAL）起搏器AICS功能基于动态延长AV间期的原理，起搏器每5分钟按照设定的数值自动延长1次AV间期，如果在此期间内未感知到自身下传的R波，则AV间期恢复至原来设定数值，5 min后进行下一周期的搜索；如果感知到下传的R波，则按照此AV间期一直维持到下一次AICS周期，然后起搏器将AV间期重新设置为原先的AV间期。从而可以让潜在的、更多的自身激动下传，最大限度地减少右室起搏[10]。本研究中启动AICS功能后心室累积起搏百分比较未启动状态下明显降低，做到最小化右室起搏，而且BNP指标明显下降，都提示此方法能通过尽量维持自身房室传导而改善心功能，做到真正意义上的生理性起搏，从而改善起搏器患者的血流动力学，降低心衰及房颤、脑卒中的发生率，减少起搏器的电耗竭，在临床工作中应广为采用。

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