杨 倩,张 桂,赵蓓蕾

慢性呼吸衰竭(chronic respiratory failure,CRF)患者机体处于高分解状态,加之热量摄入不足,常导致营养不良。营养不良可引起呼吸肌无力而加重CRF,形成恶性循环。因此,营养支持在 CRF的综合治疗中具有十分重要的作用。文中报道了 1例以重度营养不良为首发症状,并发Ⅱ型 CRF患者的治疗经过,并进一步探讨了疾病特异性营养支持在CRF患者综合治疗中的重要作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者女,22岁,2010年 4月 18日因长期营养不良出现双下肢水肿,逐渐加重,体重下降 10 kg,测体重指数为 12。6月 7日出现浅昏迷,呼吸困难。脉氧降至 55%、吸入氧浓度为 60%时测动脉血气示 pH为 2.75,二氧化碳分压为 116 mmHg,氧分压为 78 mmHg。诊断为“Ⅱ型呼吸衰竭”,予呼吸机持续辅助呼吸。考虑患者需长时间呼吸机辅助呼吸,经家属同意行气管切开术。6月15日晚出现发热,气道分泌物增多,咳痰无力,考虑并发“肺部感染”。6月 24日收入呼吸科重症监护室。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规治疗 患者入科后经呼吸机辅助呼吸、抗感染、祛痰、解痉平喘,酌情给予糖皮质激素、呼吸兴奋剂等常规综合治疗后一般情况好转。经间接能量测定检查。确定患者基础代谢后,设置患者营养支持方案。7月 3日行撤机训练。7月 4日至 9月13日予日间试脱机、间断予无创呼吸机辅助呼吸,患者耐受可。9月 14日拔除气管切开处套管并予以封口,夜间予无创呼吸机辅助呼吸。

1.2.2 肠外营养(parenteral nutrition,PN) 患者接受机械通气,腹腔压力升高,且长期卧床,胃肠蠕动、消化吸收等功能受到影响。早期使用 PN支持能够直接有效地补偿重症患者对肠内营养(enteral nutrition,EN)不耐受的情况。患者行外周中心静脉置管,应用“氨基酸-中低浓度葡萄糖-脂肪”系统(热氮比为 150 kcal∶1 g)。20种氨基酸注射剂 250 ml、50%葡萄糖注射剂200m l、10%葡萄糖注射剂 250 ml、20%～30%中长链脂肪乳 125 ml、丙氨酰谷氨酰胺注射剂 100 ml、葡萄糖酸钙注射剂 20 ml、硫酸镁注射剂 2.5g、复方磷酸盐注射剂 10 ml、多种微量元素针 10m l、水溶性维生素注射剂 10ml、脂溶性维生素针 10m l,总热量为 750 kcal,配置成营养袋,经深静脉滴注 1次/d。肠外全营养液由专职人员在室温22～25℃时无菌操作,在层流装置中 1次配置完成。配好的营养液需在 12h内静滴完毕,以防滋生细菌和霉菌。每 4h采用脉冲式冲管[1],输液结束用同法封管,并用无菌纱布包裹正压接头合理固定。PN支持治疗 1周后患者营养状况有所改善。

1.3 PN+EN PN治疗 1周后,采用 PN+EN联合营养支持。EN支持按照浓度由低至高、用量由少至多、速度由慢至快,遵守循序渐进的原则。患者于内镜下留置鼻十二指肠管,第 1周给予 60%蛋白粉 30 g,注射用水 500m l,氯化钾注射剂 4g,10%氯化钠注射剂 60ml,配置成肠内营养液,由营养泵持续、匀速的经鼻十二指肠管缓慢输入,以减少返流和误吸的发生。营养液输注速度由 30m l/h,逐渐加至 60ml/h,PN+EN总热量为 800 kcal。2周后予肠内营养液500kcal/d鼻饲泵入,PN+EN总热量为 1250 kcal,第 3周予肠内营养液 1000 kcal/d鼻饲泵入,PN+EN总热量为 1750 kcal,同时应用生长激素 8 U/d,以促进体内蛋白质合成,增加氮储量,促进患者骨骼肌和呼吸肌肌力的恢复,从而增加患者活动的耐力及强度,确保有效的功能锻炼。给予促进胃肠蠕动[2]及胃黏膜保护剂,减轻腹胀。PN+EN联合营养支持 1周,患者血清清蛋白为 42.5g/L,较营养支持前明显上升。在 1周营养达标的基础上,由PN+EN过渡到全肠道营养,胃肠道适应性良好。经PN+EN综合治疗后患者营养状况明显改善,血清白蛋白升至 42.5g/L,调后升至 46.3g/L;体重、血红蛋白、血清前白蛋白均有明显上升。

2 结 果

患者入住我科 96 d,经严格治疗,精心护理,成功出院,出院前体重增至 35 kg,体重指数由 12升至15,营养指标、肝肾功能均显著改善,同时 CRF也得以治愈。治疗后营养及肝肾功能指标见表1。

表1 PN+EN支持治疗后营养指标及肝肾功能指标测定结果

3 讨 论

本例患者由于拔牙后出现牙床疼痛、能量摄入严重不足,体重指数降至 12,诊断为重度营养不良。患者长期营养不良,免疫功能减退,呼吸肌无力最终导致了 CRF。除针对 CRF治疗外,还应积极改善患者营养状况。CRF患者机体处于缺氧和 CO2潴留状态,伴有酸碱平衡紊乱,此时肠道由于严重缺血缺氧以及营养不良,导致肠道水肿,消化酶分泌失衡,影响对食物的消化吸收,营养物质的生物利用率减低[3]。早期建立静脉营养具有重要意义。该患者营养治疗前明显腹胀、肠鸣音弱,存在明显的肠功能障碍。因此,在制定营养治疗方案时首先选择 PN。肠道是重要的免疫器官,为维护肠黏膜的屏障功能和肠道的免疫作用,不能单纯依靠 PN。患者 1周后全身状况及肠道功能有所好转。初始使用 EN,后从PN+EN逐步过渡到 EN,最终恢复自然饮食,从而形成是营养支持治疗在 CRF患者治疗中的特殊性。

同时,CRF患者的营养配方中不宜含有过高浓度葡萄糖,因其代谢会产生大量 CO2。CRF患者难以增加通气以排除过多 CO2,从而加重呼吸肌疲劳。20%～30%的脂肪乳注射液既可减少补液量,又可保证热量供给,避免过量的葡萄糖影响肺部免疫功能并使肺表面活性物质减少、肺顺应性降低、CO2潴留等因素所致的呼吸功能减退。因此,CRF患者应采用高脂肪低糖类配方。CRF患者的营养需求因人而异,对于极度营养不良患者,营养供给量以不增加机体的代谢负担为前提,目前推荐危重症患者第1周所需热量为 105kJ/(kg◦d)[4]。这些措施充分体现了临床营养支持在不同疾病治疗过程中的特异性,故也被称为疾病特异性营养支持[5]。这种特异性表现在营养支持的 3种作用包括补充性营养支持、维护性营养支持、治疗性营养支持[6]。正确合理地运用疾病特异性营养支持,即将营养治疗个体化,有助于缩短 CRF患者住院时间、改善预后,充分体现疾病特异性营养支持治疗在 CRF综合治疗中的作用。

[1]李 琳,祁 静.经外周中心静脉置管维护技术中冲管操作问题调查与对策[J].医学研究生学报,2009,22(4):409-411.

[2]Moor FA,Felieiano DV,Andrassy BJ,et al.Earlyenteral feeding,compared with parenteral,reduces postoperative septic complications.The results of a meta-analysis[J].Ann Surg,1992,216(2):172-183.

[3]毕俏杰,程秀花.不同营养支持策略在慢性阻塞性肺病急性发作机械通气患者中的对比研究[J].临床合理用药杂志,2009,2(8):3-4.

[4]韩 芳.ICU机械通气患者营养支持的研究现状[J].中国医药指南,2008,16(17):209-211.

[5]朱维铭.临床营养角色的转变:从营养支持到营养治疗[J].肠外与肠内营养,2009,16(1):1-3.

[6]黎介寿.临床营养支持策略的变迁[J].中国普外基础与临床杂志,2009,12(16):953-955.