姚晓丹

姚晓丹:女，本科，护师

临床护理路径(CNP)是指依据每日标准护理计划为一类特殊患者所设定的住院护理图示，它由患者的每一个诊断常规护理计划综合而成，能够指导护士有预见性地、主动地工作。同时也使患者明确自己的护理目标，自觉参与到疾病护理过程中［1］。持续皮下胰岛素输注(continuous subcutaneous insulin infusion，CSII)即胰岛素泵，在强化治疗中血糖达标时间短、达标时胰岛素用量少、低血糖发生次数少。而动态血糖监测系统(continuous glucose monitoring system，CGMS)又能在血糖监测上提供动态的24 h持续血糖监测，能很好地为患者提供血糖水平的信息［2］，通过持续的血糖监测结果，可分析得到不同患者自身血糖波动的特点，再以此为依据制定个体化的胰岛素泵治疗方案。CSII和CGMS的联合应用(简称“双C”治疗)，是真正人工胰岛的基础，为优化血糖控制提供了有利的工具。因此，有效的健康教育对于糖尿病患者有效控制血糖，提高自我管理能力、自我保健意识尤为重要。我科对40例采用双C治疗的糖尿病患者实施教临床护理路径，收到了较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科2009年1月～2010年1月收治80例糖尿病患者，均为病情需要又愿意接受双C治疗的患者，所有患者均符合1999年世界卫生组织(WHO)糖尿病诊断标准，均无急性并发症及严重的心、肝、肾疾病和感染。将其随机分为两组，观察组40例，男20例，女20例。年龄30～65岁。文化程度:高中及以上30例，初中及以下10例。对照组40例，男20例，女20例。年龄20～60岁。文化程度:高中及以上28例，初中及以下12例。两组患者在年龄、性别、学历等方面差异无显著性(P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 动态血糖监测系统佩戴方法 患者取平卧位，选择距腹部脐旁两侧作为穿刺点，用75%的酒精消毒皮肤后，左手绷紧穿刺点皮肤，右手持助针器与皮肤呈45°将探头插入皮下，取出探头的内针芯，接上CGMS，用3 M透明敷帖固定。CGMS进行初始化1 h后，测指尖血糖值输入CGMS，监测仪开始启动工作。之后，每日输入中餐前后、22:00、6:00指尖的血糖值进行校正。72 h拔出探针头，取下血糖记录仪，通过信息摄取器输入电脑，采用动态血糖监测系统自带软件进行数据分析。

1.2.2 胰岛素泵置泵及使用 患者取平卧位，在腹部脐旁与动态血糖监测系统探针头位置相反的一侧，放置胰岛素泵软管于皮下，用3 M透明敷帖固定。调试胰岛素泵应根据24～72 h动态血糖值或按入院血糖值计算并设定初始胰岛素基础量和餐前大剂量。

1.2.3 方法 对照组采用传统随机教育方式，具体内容、时间由护士决定，并进行评价。观察组按临床护理路径为患者制订双C治疗期间健康教育路径表，并对患者和其家属进行健康教育指导。健康教育方式采取固定一名健康指导护士为患者指导，口头讲述和书面材料的方式进行宣教。(1)入院第1 d:行入院介绍，讲解糖尿病的基本知识，根据个人病情，初步规范饮食、运动原则并发放临床护理路径表，责任护士为患者佩带动态血糖监测系统和胰岛素泵，使患者正确认识CGMS和CSII的原理、目的，讲解治疗的安全性、必要性及具体配合事项。教会患者输入“事件”标记，包括进餐、运动、用药等情况。其意义在于使患者主动参与治疗，消除患者顾虑，取得患者配合。(2)治疗第2 d:责任护士下载CGMS测定的第1 d血糖图谱，根据结果与生活事件之间的联系来指导患者饮食、运动量、运动时间、运动方式及用药指导。教育患者

如何防止低血糖，正确纠正低血糖，使患者很好地参与到整个治疗过程中，提高患者对治疗的依从性。(3)治疗第3 d:责任护士取下动态血糖监测仪，根据血糖监测的整体结果为患者做总结性生活指导，制定一套适合于个人生活和治疗的方案，精确基础率及餐前大剂量的设定。同时让患者从图谱上了解自己的血糖波动特点，知道何时血糖高，何时低，每餐饭、每片药、每次运动、每次加餐对血糖的影响，从而让患者自身发现生活、饮食、用药的不合理因素，可根据血糖的曲线来自我调整饮食、运动、用药等与血糖有关的各个方面。

1.3 评价指标

采用我院自行设计的满意度调查表对两组患者的满意度进行调查，并记录两组患者的平均住院时间、遵医行为及血糖情况。

1.4 统计学方法

数据分析应用SPSS 11.0统计软件处理，两组患者平均住院时间和血糖值以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，患者满意度及遵医行为采用独立样本χ2检验。α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 两组患者治疗后的效果比较

3 讨论

CGMS是近年来投入临床使用的一种新型持续动态血糖监测系统，其最大的特点是每5 min自动记录一次血糖值，全天记录288个血糖值，临床上一般监测24～72 h内的动态血糖变化。监测结束后，可获取机体1～3 d内的血糖变化情况，包括最高和最低血糖值、血糖超过或低于设定血糖值的时间和所占比例、三餐前后的血糖变化范围以及任何确定时间的血糖值等［3］。CSII是一个连续皮下胰岛素注射系统，是目前最符合人体生理状态的胰岛素治疗方法，能更迅速有效地降低血糖，是目前最先进、安全有效的糖尿病治疗措施，能使患者的血糖在较短时间内达到控制标准或接近控制标准［4］。以CGMS顺利完成监测任务，指导CSII精准的降低血糖为目的，这期间必然需要护理人员根据患者不同情况做耐心、细致的护理指导。而本研究结果表明临床护理路径的应用在双C治疗期间是具有可行性、有效性的:(1)护士逐日安排个体化的教育课程，对患者的健康教育更个体化、精细化、人性化，同时还更具有说服力。使护理工作规范化，护患之间共同努力，相互督促，避免了护理工作遗漏和疏忽，临床护理更为高效、安全、经济［5］。它使护士了解何时应进行哪些检查、治疗及护理，病情达到了何种程度，患者掌握的基本知识、基本技能的程度等。根据患者自身情况，给予个体化的治疗措施，精确基础率及餐前大剂量的设定，完善治疗方案，减少血糖的波动，优化血糖管理。(2)有助于教育患者。在双C治疗过程中，使患者对糖尿病治疗过程中的各个因素，尤其是饮食、运动等对血糖的影响会有较深刻的认识及理解，同时教育患者如何防止低血糖，正确纠正低血糖。另外，满足了患者对疾病的知情权［6］。因为每天都要多次和患者讲解医师调整的治疗方案，这样使患者对自己的治疗更加明确，做到心中有数，找到总的治疗规律对出院后的生活有重要的指导作用，患者的心情也随着血糖逐步下降一天比一天更加放松、更加愉悦，这样患者能真正参与到疾病的管理和治疗中，在接受诊疗和护理中能很好地与医护人员配合，自愿地改变不良的生活方式，国际糖尿病联盟指出，糖尿病控制成功的关键在于良好的自我管理，在应用临床护理路径对患者实施糖尿病健康教育时要求患者参与疾病的自我管理［7］。本研究结果表明，实验组明显缩短了患者平均住院时间，提高了患者的遵医行为，为患者在今后的生活道路上奠定了基础，增强了自我管理能力。(3)临床护理路径增加了患者对医疗、护理的满意度。护理人员每天按路径指示对糖尿病患者进行健康教育，变被动为主动，同时让患者主动参与治疗护理，使主动护理和主动参与相结合，增加了护患之间的交流机会，密切了护患之间的关系，减少了医疗纠纷，实验组和对照组相比满意度明显提高。

［1］磨 琨，黄 茜.临床护理路径管理模式的应用及效果评价［J］.中华医院管理杂志，2002，18(3):170 －172.

［2］陈爱荣，何继瑞，宁英远，等.糖尿病病人动态血糖监测临床应用研究进展［J］.国外医学·内分泌学册，2004，24(增刊):46－48.

［3］Monnier L，Lapinski H，Colette C.Contribution of fasting and postprandial plasma glucose incerments to the overall diurmal hyperglycemia of type 2 diabetic patients:variations with increasing levels of HbA(1c)［J］.Diabetes Care，2003，26(3):881 －885.

［4］Sivitz WI.Lipotoxicity and glucotoxicity in type 2 diabetes.Effects on development and progression［J］.Postgrad Med，2001，109(4):55 －59，63 －64.

［5］王 迅，杨秀丽，赵庆芝.临床护理路径模式管理2型糖尿病患者效果评价［J］.现代医药卫生，2008，24(8):1179 －1180.

［6］黄小琼，陈燕燕，陈梅影，等.临床护理路径在复杂性视网膜手术中的应用研究［J］.中国实用护理杂志，2005，21(12A):32－33.

［7］王一玲，屈春晓.临床护理路径在住院糖尿病健康教育中的应用［J］.中国煤炭工业医学杂志，2010，13(10):1572.