李先明

四川省罗江县人民医院内科，四川罗江 618500

咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状之一，其有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽、慢性咳嗽。急性咳嗽时间＜3周，亚急性咳嗽3～8周，慢性咳嗽＞8周。慢性咳嗽通常分为2类：一类为初查X线胸片有明确病变者。另一类是指咳嗽时间超过8周，以咳嗽为唯一症状或主要症状，胸部X线检查无明显病变[1]，即不明原因的慢性咳嗽（CPC）。目前在病因未明的情况下，往往反复应用大剂量抗生素和止咳化痰药，疗效不佳。现将笔者所在医院2008年6月～2010年10月呼吸内科门诊及住院的134例慢性咳嗽患者临床资料进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

134例患者，男78例，女56例，年龄18～78岁，平均42岁。全部患者均以咳嗽为唯一临床症状，多为干咳、少痰或无痰，无咯血，无胸痛，无气促；连续或反复咳嗽时间2个月～5年，平均病程1年，X线排除有明显病变如支气管炎、肺炎、肺结核、肺癌等疾病者。

1.2 方法

根据呼吸病学会于2009年制定的《咳嗽的诊断与治疗指南》慢性咳嗽的诊断，主要包括询问病史，包括耳、鼻、喉、消化系统病史，职业接触史及用药史；体格检查，相关检查，由简单到复杂，先常见病，后少见病。条件不具备时到有条件的医院进行。诊断和治疗两者应同步或顺序进行，如前者条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗。并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择相关检查。可作血常规、血沉检查，结核菌素试验（PPD），胸部X线检查，肺通气功能+激发试验，诱导痰检查，过敏原检查，鼻窦片或CT等检查，必要时可进行胸部CT检查、胃镜、食管pH值监测，纤维支气管镜检查。具体步骤如下。

在仔细询问病史及体格检查后，行常规X线胸片检查，胸片无异常者，如有吸烟、环境刺激物或服用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），则脱离刺激物的接触或停药（ACEI）观察4周，若病情未缓解，或无上述诱发因素，则进入下一步诊断程序。检测肺通气功能和支气管激发试验是诊断咳嗽变异性哮喘的关键方法。患者有粉尘、油烟、化学纤维等职业接触史，则支持CVA，夜间咳嗽也是CVA的一个特征。诱导痰细胞学检查是诊断嗜酸性粒细胞性支气管炎的关键方法。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素，肺通气功能及呼气峰流速变异率正常，无气道高反应性的证据，口服或吸入激素有效。病史存在鼻后滴流或频繁清喉时，咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等，声嘶哑，讲话也会诱发咳嗽，白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽，则可先按鼻后滴流综合征治疗，联合使用第1代H1受体阻滞剂（扑尔敏）和鼻减充血剂（伪麻黄碱），对变应性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮质激素，治疗1～2周症状无改善者，可摄鼻窦CT或鼻咽镜检查。如上述检查无异常者或患者伴有反流症状时，并感轻微胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷，咳嗽大多发生在日间和直立位，进食后诱发咳嗽或咳嗽加重，则GERC可能性大，可考虑行24 h食管pH值监测，无条件行pH值监测，高度怀疑胃食管反流性咳嗽（GERC）可进行经验性治疗。怀疑变应性咳嗽者，可行变应原皮试，血清IgE检测。患者白天或夜间均可出现咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴咽喉发痒，这些特征支持变应性咳嗽。通过上述检查仍不能确诊或试验治疗仍继续咳嗽者，应考虑行高分辨CT，纤维支气管镜和心脏检查，以排除支气管扩张，支气管内膜结核及心功能不全等疾病。经相关治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立如治疗后，咳嗽症状部分缓解，应考虑是否合并其他病因。感冒后咳嗽是指当感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈。由于此病通常能自行缓解，故此不进行统计分析。

1.3 诊断

诊断为咳嗽变异性哮喘55例（41.04%）鼻后滴流综合征24例（17.91%），胃食管反流性咳嗽23例（17.16%），嗜酸性粒细胞性支气管炎11例（8.21%），变应性咳嗽4例（2.99%），ACEI诱发的咳嗽4例（2.99%），心理性咳嗽3例（2.24%）支气管内膜结核3例（2.24%），不明原因咳嗽7例（5.22%），慢性咳嗽的前3位病因与有关报道基本相符[2]。

1.4 治疗

治疗的关键在于病因分析及病因治疗。134例患者均给予对症治疗，咳嗽变异性哮喘用糖皮质激素联合吸入β2受体激动剂，多数患者吸入小剂量至中等剂量糖皮质激素即可获得显著疗效，很少需要大剂量口服激素治疗，治疗时间不少于6周，长期吸入糖皮质激素治疗有助于防止变异性哮喘发展为典型哮喘。鼻后滴流综合征用抗胆碱药和减充血剂，对变应性鼻炎予吸入糖皮质激素，对鼻窦炎患者加用抗菌药物治疗。胃食管反流性咳嗽调整生活方式，减肥，少食多餐，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟，高枕卧位，升高床头。药物用质子泵抑制剂（奥美拉唑）或H2受体拮抗剂（雷尼替丁）加用促胃动力药（多潘立酮），治疗3个月以上，如有胃十二指肠基础疾病（慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎、十二指肠溃疡）给予相应治疗，对幽门螺杆菌阳性者予杀幽门螺杆菌治疗。嗜酸性粒细胞性支气管炎采用吸入糖皮质激素，持续4周，或加用泼尼松口服10～30 mg/d，持续3～7 d。变应性咳嗽予抗组胺治疗，或加用吸入或短期（3～7 d）口服糖皮质激素治疗。ACEI诱发的咳嗽，通常停药4周，可用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）代替ACEI。支气管内膜结核予抗结核药治疗。心理性咳嗽予心理科会诊，口服调节植物神经紊乱药物，治疗1～4周。不明原因咳嗽治疗效果不佳，建议转上级医院就诊。

1.5 分组

患者来笔者所在科室治疗前均已给予止咳化痰和加用抗生素治疗称为对照组，来笔者所在科室按慢性咳嗽病因分析及相应治疗称为治疗组。

1.6 统计学处理

应用SPSS13.0统计软件进行统计分析，计量资料用（x ± s）表示，采用t检验，计数资料用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

咳嗽变异性哮喘经治疗后症状缓解50例（90.91%），好转5例（9.09%）。鼻后滴流综合征经治疗后症状缓解20例（83.33%），好转4例（16.67%）。胃食管反流性咳嗽经治疗后症状缓解20例（86.96%），好转3例（13.04%）。嗜酸性粒细胞性支气管炎经治疗后症状缓解9例（81.82），好转2例（18.18%）。变应性咳嗽经治疗后症状缓解4例（100.00%）。ACEI诱发的咳嗽经治疗后症状缓解4例（100.00%）。支气管内膜结核经治疗后症状缓解3例（100.00%）。心理性咳嗽经治疗后症状缓解3例（100.00%）。结果采用x2检验，对照组与治疗组比较，两组疗效差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

3 讨论

咳嗽具有清除呼吸道异物的防御功能，但是咳嗽也是疾病的信号。慢性咳嗽可以造成许多危害包括心血管、胃肠道、泌尿生殖系统、神经系统、骨骼肌肉和呼吸系统的并发症。长期持续频繁的咳嗽会造成气道黏膜损伤，而这种气道黏膜的损伤又会加重咳嗽。反复剧烈的咳嗽可使肺内压急剧升高，引起或加剧肺气肿的形成，乃至发生气胸。咳嗽使肺内压升高能导致回心血量减少，进而使心脏搏出量下降，脑供血不足，引起咳嗽性晕厥等临床症状。许多疾病还可通过咳嗽的方式进行传播，导致疾病的蔓延。因此对慢性咳嗽要引起足够的重视。慢性咳嗽病因较多，胸片或CT检查有明确病变者如肺炎、支气管扩张、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病，肺结核、支气管肺癌、肺纤维化等，这类患者须引起重视。而另一类则是胸片或CT检查无异常，以咳嗽为主要症状或唯一症状的慢性咳嗽[3]。

表1 对照组与治疗组患者疗效比较[n（%）]

慢性咳嗽是内科门诊最常见的一种病症，其误诊率相当高[4]，很多患者长期被误诊误治，其中最常见的误诊是“支气管炎”或“慢性支气管炎”，给予止咳祛痰或反复使用多种抗生素治疗均无效果，而且反复进行无效检查，不仅造成极大的医疗资源浪费及增加患者经济负担，还可诱导耐药菌产生、增加抗生素的副作用，也给患者的工作和心理带来极大的伤害。其原因是对慢性咳嗽认识不足，忽视了病因分析，草草诊断，草草治疗。咳嗽感受器不仅存在于咽喉、气管、支气管等呼吸系统相关部位，食管、副鼻窦、外耳道、胸膜、心胞等部位也有咳嗽感受器的分布[5]。咳嗽是机体的一种重要防御机制，同时也是许多疾病的临床症状。慢性咳嗽是内科门诊最常见的一个症状，不仅涉及呼吸系统，还与消化、耳鼻喉、神经、心血管系统等多种疾病有关[5]。只要掌握正确的诊断方法，大部分患者可获得明确的病因诊断，根据病因诊断进行特异性治疗能够获得良好的治疗效果。

高鹏等[6]研究显示咳嗽变异性哮喘是慢性咳嗽的首位病因，其次是鼻后滴流综合征和胃食管反流性疾病，咳嗽变异性哮喘是一种特殊类型的哮喘，表现为嗜酸细胞增高的气道非特异性炎症，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽，肺功能提示支气管激发实验阳性。鼻后滴流综合征患者往往有咽喉部滴流感，口咽黏液附着感，频繁清喉，有基础疾病如鼻炎、鼻窦炎的病史对诊断鼻后滴流综合征有重要作用。行鼻窦X线或CT检查尤为重要。GERC最敏感和最有价值的实验室检查是24 h食管pH检测，监测发现GERC患者大部分只是远端反流、胃食管反流所致的咳嗽，可能是通过食管-气管、神经反射诱发气道神经源性炎症结果。钡餐和胃镜检查对GERC的诊断亦有一定价值，部分患者可行试验性质子泵抑制剂及胃动力药治疗好转而得到明确，对试验性质子泵抑制剂治疗不满意的患者，应考虑可能与胆汁反流，抑酸治疗不充分等多种因素有关[7]，嗜酸性粒细胞性支气管炎目前认为属于变应性气道炎症，其气道的病理特症，细胞因子和炎症表现均与哮喘不同，临床上肺功能的激发试验及峰流速均正常，但其主要特征是诱导痰中嗜酸性粒细胞增高，国内外报道嗜酸性粒细胞性支气管炎比例有较大差异，笔者认为其可能与患者来源、职业、种族、地域、生活习惯或诊断方法等因素有关。此外，支气管内膜结核及ACEI类药物引起的慢性咳嗽比例增多，须详细询问病史及服药史。未查出病史，特别是神经性体质，心理负担较重的患者，考虑心理性咳嗽的可能。

通过对本资料的分析，笔者认为临床医生应提高对慢性咳嗽的认识。建议对慢性咳嗽病因采用分步诊断程序，重视病史的询问，根据病史选择相关检查，由简单到复杂，先常见病后少见病。条件不具备时，可根据临床特征进行诊断性治疗，根据治疗反应确定咳嗽病因。治疗无效时再进一步行相关检查，或及时到有条件的医院进行检查诊断，以免延误病情。明确病因后，对症下药。评价经验治疗疗效时应注意[8]，患者咳嗽可能有1种以上的病因和诱因；部分有效的治疗加用其他治疗的同时应继续应用；新型的非镇静类抗组胺药物对非组胺介导的鼻后滴流综合征性咳嗽无效；对GERC、H2受体拮抗剂单独治疗常不能奏效。总之，在诊治慢性咳嗽时，要熟悉诊断流程拓宽思路，对症下药。试验性治疗在慢性咳嗽病因诊断过程中起到重要作用。认识不足是慢性咳嗽误诊误治的一个重要原因。仔细询问病史，全面体检，辅助检查是诊断慢性咳嗽的重要手段。

[1] 陈如冲，赖志芳，钟南山.慢性咳嗽的临床评价[J].中国呼吸与危重监护杂志，2005，11（4）：494-496.

[2] 周玉发，王勇德 .慢性咳嗽 [J].医师进修杂志，2002，25（3）：54.

[3] 赖克方，钟南山.慢性咳嗽病因诊断[J].中国医学论坛报，2005，31（16）：15.

[4] 戴爱国，胡瑞成.慢性咳嗽处理对策[J].中国医师进修杂志，2007，30（2）：10-12.

[5] 赖克方.慢性咳嗽病因诊断程序[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30（10）：798.

[6] 高鹏，张丽娜，兰烨.慢性咳嗽病因分析及诊治体会[J].中国实验诊断学，2010，14（6）：953.

[7] 林三仁，许国铭，胡品津，等.中国胃食管反流病共识意见[J].胃肠病学，2007，12（4）：233-239.

[8] 孙铁英.2006年度呼吸系统疾病进展报告[J].继续医学教育，2006，20（2）：16.