王照平

(河北省唐山市丰润区人民医院骨一科,河北 唐山 064000)

1 临床资料

患者,男性,39岁,因骑摩托车摔倒致右肩疼痛伴活动受限 2h入院。当时查体:神清语利 ,痛苦貌,右肩肿胀,锁骨中段处明显隆起,触痛,可及骨擦感及骨异常活动,锁骨远端略有压痛,piano征阴性,右肩关节活动受限,右手血运及感觉正常,活动自如。右肩关节 X线片示右锁骨中外 1/3处骨折,断端错位、向上成角(见图 1)。根据外伤史、查体及辅助检查,诊断为“右锁骨中外 1/3处闭合骨折”。予以完善术前常规化验检查及准备,无手术禁忌证后于入院第 2天在臂丛麻醉下行右锁骨骨折切开复位锁骨钢板内固定术。术后第 1天复查 X线片示:右锁骨骨折复位良好,钢板螺钉长短、位置合适,肩锁关节间隙明显增宽(见图 2)。查体:右肩部锁骨远端明显隆起,piano征阳性。此时诊断“右锁骨中外 1/3处骨折合并肩锁关节脱位”,当日在臂丛麻醉下行右肩肩锁关节脱位切开复位内固定术,术中见肩锁关节囊破裂、肩锁关节脱位、关节软骨盘部分撕裂、喙锁韧带断裂、锁骨钢板远端距肩锁关节约3cm。清除破碎的关节软骨盘及嵌入的软组织,将关节复位,行克氏针钢丝张力带固定并肩锁、喙锁韧带修复术(见图 3)。术后常规抗感染治疗,右上肢三角巾悬吊 3周,之后右肩关节功能练习,术后 12周复查见右肩关节功能良好,X线片示右肩关节解剖关系正常。先取出克氏针及钢丝,术后 8个月再次复查 X线片示右锁骨骨折愈合,遂取出锁骨钢板。

图1 术前 X线片示右锁骨中外 1/3处骨折

图2 切开复位锁骨钢板内固定术后 X线片

图3 克氏针钢丝张力带固定并韧带修复术后 X线片

2 讨 论

锁骨骨折是常见的骨折之一,占全身骨折的 6%左右[1],肩锁关节脱位是临床上一种常见的肩部运动损伤,约占肩部损伤的 12%左右[2],锁骨远端骨折合并肩锁关节脱位较常见,但锁骨中外 1/3处骨折合并肩锁关节脱位者比较少见。分析本例受伤机制,患者摔倒时右肩部着地,使肩及锁骨向下方移动,锁骨的下缘抵于第 1肋骨上,使第 1肋骨形成交点,从而使肩锁韧带及喙锁韧带受到牵拉,外力较大时肩锁韧带断裂,造成肩锁关节脱位并出现喙锁韧带断裂,肩峰向远方移位,锁骨远端相对突出,此时外力作用于锁骨肩峰端,造成锁骨骨折。锁骨的中外 1/3处是由棱柱状变成扁平状的交界部位,又是前后弧形的交界处,肩部传导暴力在此产生剪式应力,容易骨折。

该例患者入院时锁骨骨折端疼痛明显从而掩盖了肩锁关节处疼痛,造成对肩锁关节处查体的忽视,由于胸锁乳突肌的牵拉力作用于近骨折端,使锁骨骨折端向上成角,而远骨折端上翘的力量大为减弱,肩锁关节处的“阶梯状”畸形消失,锁骨肩峰端浮动感不明显,X线片诊断锁骨骨折容易 ,而肩锁关系间隙改变不明显时容易导致肩锁关节脱位漏诊。为减少患者外固定时间长的痛苦以早期进行肩关节功能练习,常选择手术治疗,而锁骨钢板被认为是治疗锁骨骨折比较理想的内固定材料。手术时右肩垫高,右上肢不负重,肩锁关节处畸形仍不明显,由于切口不暴露肩锁关节,且术中未进一步检查锁骨远骨折端稳定性而再次造成漏诊。术后复查X线片时,由于锁骨骨折端复位成角消失,锁骨远骨折端向上翘起,形成肩锁关节处“阶梯状”畸形。根据 TossyⅢ型肩锁关节脱位多主张手术治疗,目前公认的比较理想的内固定材料是锁骨钩钢板,但本病例由于先行了锁骨骨折内固定术,钢板远端距肩锁关节间隙距离较近,且锁骨钢板置于锁骨上端,只能选择克氏针钢丝张力带固定肩锁关节。张力带固定较锁骨钩钢板牢固性差,因此,术后肩关节制动 3周后功能练习。

通过本病例我们总结以下几点以减少漏诊的发生:a)入院仔细询问病史,包括受伤经过、疼痛部位等。b)术前仔细查体,检查肩锁关节处是否有压痛。 c)术前 X线片如远骨折端向上成角可提示有肩锁关节脱位,以便进一步检查。 d)术中通过检查远骨折端锁骨,如果有水平移位或使锁骨肩峰端向上翘起时有浮动感,说明有肩锁关节脱位。e)如果锁骨远折端有平行向上的移位,说明肩锁关节脱位合并喙锁韧带损伤。f)如给锁骨远折端向上的应力术中摄片或透视则能够进一步明确诊断。

[1]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学 [M].北京:人民军医出版社,2008:397.

[2]郑世春.张力带固定并喙锁韧带修补术治疗肩锁关节脱位 34例临床分析 [J].局解手术学杂志,2005,14(4):279.