娄长芹 袁 昕 甄锡云

吉林省吉化集团公司总医院心内科，吉林省 吉林市 132000

围生期心肌病 (peripartum cardiomyopathy，PPCM)是指既往无心脏病的妊娠末期或产后 (通常2－20周)女性，出现呼吸困难、血痰、肝大、水肿等心力衰竭症状，类似于扩张型心肌病者称之为围生期心肌病。此类病人缺乏预先存在的心血管疾病，主要表现为充血性心力衰竭。近年来世界各地报道显示PPCM平均发病率大约1/1485－1/4000妊娠［1］，而且发病率有逐年增加的趋势。现将我院自2006年9月－2010年6月收治的中重度围生期心肌病 (心功能均III－IV级)患者11例的临床资料及治疗体会分析如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 11例中重度PPCM病人，年龄28～36岁，平均为30.2岁，9人为初产妇。2人为经产妇。3人合并妊娠高血压综合征。于产前3周发病就诊1例，产后发病就诊10例，其中产后1个月内就诊的2例，产后1－3个月就诊的7例，产后4个月就诊1例。心功能III级6人，心功能IV级5人。所有病人均无其它明确的心衰原因，怀孕早期的心电图检查均正常，入院后心脏超声检查均显示左室舒张末内径明显增大，左室射血分数降低。

1.2 治疗方法 所有病人均限制活动量，卧床休息，限盐、限入液量，保持出入量负平衡，给予规范的纠正心衰治疗药物，包括:利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂 (卡托普利，不能耐受者给予厄贝沙坦)、醛固酮受体结抗剂(安体舒通)、血管扩张药、洋地黄及抗凝药，待症状、血压、心率稳定者给予卡维地洛 (从小量开始、缓慢加量)。

1.3 治疗效果判定:显效:心功能改善了2级以上或达心功能I级，症状、体征基本消失。有效:心功能改善1级，症状、体征有所改善。无效:达不到以上标准。

1.4 超声检测指标:通过超声心动图测量左室射血分数(LVEF)、左室收缩末期内径 (LVEDs)。

2 结果

2.1 治疗后病人心功能改善情况

11例PPCM患者，7例显效，已从事日常工作与生活。3例有效，其中2例病人未能遵嘱控制活动量。1例无效，此病人就诊时间晚，产后4个月来诊，入院时心衰症状重，夜内不能平卧，大量出汗，病人营养状态差，总蛋白49g/L，白蛋白28g/L，彩超示LVED70mm，EF21%。

2.2 治疗前后超声心动图比较

治疗后超声心动图指标均显著改善，见表1。

表1 治疗前、后超声心动图指标变化 ()

表1 治疗前、后超声心动图指标变化 ()

注:与治疗前比较P＜0.05。

3 讨论

围生期心肌病是指发生于特定人群，即妊娠最后一个月至产后5个月的女性，之前没有可识别的心脏病，没有明确的心衰原因，病人的心肌收缩功能障碍，从而表现为充血性心力衰竭的疾病。多发生于高龄妊娠、多产、营养不良、产前保健差、吸烟、嗜酒等人群。Baruteau等［2］发现PPCM还可能有家族倾向。围生期心肌病的发病时间多在产褥期及产后3个月内，约占80%，发生于妊娠晚期及产后3个月的分别占10%左右。本病发病率虽不高，但对母婴危害较大，疾病往往进展迅速，死亡率较高，故临床上要引起重视。

围生期心肌病的病因不明，可能有以下见方面:①感染:主要是病毒感染，病毒的持续复制可引起心肌的持久损害，导致心肌纤维破坏，出现PPCM的病理改变。②免疫因素:最初是一种病毒感染继之出现自身免疫引起的心肌损害。有证据表明，用单克隆抗体技术测得本病患者辅助T细胞与诱导T细胞的比值增高;另外多次妊娠妇女的发性率高于初次妊娠者，有PPCM者再次妊娠时本病易复发，也说明免疫因素参与了发病。③妊娠高血压综合征:高血压使心脏的后负荷增加，后负荷增加是引起的心衰的原因之一，妊娠本身使心脏负担加重，加之心脏后负荷增加，易发生失代偿而诱发心力衰竭。④神经内分泌紊乱:妊娠及产后，病人机体内环境发生变化，生理上的应激反应等因素使神经内分泌被激活，从而引起心脏重塑，导致慢性心力衰竭的发生。⑤血浆硒降低:有人报道血硒水平降低是引起围生期心肌病的原因之一。⑥高龄、种族、地理环境、剖宫产史、嗜酒、肥胖［3－4］。总之，围生期心肌病目前病因不明，其主要病理改变类似于原发性扩张型心肌病，因为几乎仅发生在妊娠晚期或产后最初几个月，提示其可能具有特定的病因［5］。

我科收治的11例围生期心肌病人，其平均年龄在30.2岁，属高龄妊娠，2人为经产妇，3人合并妊娠高血压综合征，病情最重的一人营养差，总蛋白及白蛋白明显低于正常，进一步说明围生期心肌病发生的危险因素有高龄、妊高征、营养不良、多产等，对此类病人，我们要加强防范。

围生期心肌病的治疗同普通心衰一样，在于有效纠正心力衰竭，要采取综合治疗，包括限制活动量、降盐、限水、加强营养等综合治疗，除了利尿、扩血管、强心药外，β受体阻滞剂具有抑制交感神经兴奋和儿茶酚胺分泌释放作用，近来国内外已有许多临床试验证实应用卡维地洛治疗轻中度心力衰竭能够明显降低患者的死亡率［6］，我们应用的卡维地洛是第三代β受体阻滞剂，因病人心衰重，用药时机是待病人症状、血压、心率稳定后，从小量开始应用，一般起始剂量为3.125毫克，日1次，逐渐加量，加量时密切观察病人心功能变化。另外值得一提的是安体舒通，此药不仅可通过排钠利尿而减轻心脏前负荷，改善心力衰竭症状，其保钾保镁作用大大降低了单独应用袢利尿剂引起的电解质紊乱，且ALD拮抗剂有抗心肌细胞纤维化，抗心肌缺血作用，可有效防止左室重塑。也是治疗围生期心肌病必不可少的药物。经过综合治疗，我科收治的病人治疗后LVEF明显提高，LVEDd明显缩小，较治疗前有统计学差异 (P＜0.05)。

围生期心肌病的治疗效果及预后不仅取决于治疗措施的合理，病人及时就诊也十分重要，治疗越早效果越好。我院诊治的病人，产前就诊的1例及产后1个月内就诊的2例，其治效果均非常好，心功能都已恢复至I级，而产后4个月才来就诊的病人治疗效果最差。也进一步说明了PPCM及时发现、就诊的重要性。一般来说，PPCM经治疗，约1/2－1/3的病人能痊愈。其预后取决于分娩后6个月内左心室大小及功能的进展［7］。如经半年以上治疗，病人心脏仍增大者预后不良，死亡率高。因此应提高妇产科医生和心内科医生对此病的认识，加张宣教，早期诊断、积极治疗是促进病情康复、降低死亡率的关键。加强围产期心肌病的研究和防治，具有重要意义。

［1］SliwaK，Fett J，Elkayam U.Peripartum cardiomyopathy ［J］.Lancet，2006，368:687－693.

［2］Baruteau AE，Leurent G，Schleich JM，et al.Can peripartum cardiomyopathy be familial［J］?Int J Cardiol，2009，137:183 －185.

［3］Elkayam U，AkhterMW，Singh H，et al.Pregnancy－associated cardiomyopathy:Clinical characteristics and a comparison between early and late presentation［J］.Circulation，2005，111:2050－2055.

［4］Mechery J，Shaheen A.Peripartum cardiomyophathy and pre－edampsia:an infrequently associated obstetric emergency ［J］.J Obestet Gynaecol，2005，25:606.

［5］R.怀英，亚历山大，等.郭继鸿，等，译.赫斯特心脏病学.南昌:江西科学技术出版社，2002:469.

［6］卡维地洛临床试验协作组.卡维地洛治疗慢性心力衰竭的临床研究［J］.中华心血管病杂志，2003，31:7－10.

［7］王骏.围产期心肌病的临床研究进展［J］.心血管病学进展，2003，24(5):346－348.