刘雪娜 熊尚全 蔡少杭

1福建省漳州市中医院（福建漳州363000）

2福建省人民医院（福建福州350001）

不稳定型心绞痛（UAP）是急性冠状动脉综合征最常见临床类型。冠状动脉造影虽为诊断金标准，但由于各种原因限制使其不能大面积推广，限制了其应用。基于UAP早期发现、早期诊断及早期治疗的重要性，临床上提出了各种解决方法，探讨了各种检测指标，但目前仍没有一个完美的方法。本研究旨在探讨颈动脉内膜-中层厚度（IMT）和高敏 C反应蛋白（hs-CRP）与UAP的相关性，以期对UAP早期发现和早期诊断及今后的研究提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2007年10月1日-2009年10月1日笔者所在医院病房住院UAP患者107例，男性57例，女性50例；年龄45～80岁；病程3h至31年；合并高血压病64例，糖尿病16例，高脂血症27例。另设对照组30例，男性16例，女性14例；年龄42～80岁，均来源于笔者所在医院体检中心的健康体检者。两组资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例选择UAP诊断标准参照1979年国际心脏病学会及世界卫生组织（WHO）制定的《缺血性心脏病的命名及诊断标准》，尚要求至少符合以下1项：（1）在相邻2个或2个以上导联出现新的或有动态变化的ST-T改变；（2）超声心动图新发现的室壁运动异常；（3）肌钙蛋白未超过正常上限2倍。UAP临床危险度分层：参考2000年Braunwald UAP分类法，主要依据心脏病病史、体征和心电图，特别是发作时的心电图。中医辨证标准参照中国中西医心血管病学会制订的冠心病中医辨证标准［1］，分为标实证（痰浊、血瘀、气滞、寒凝）和本虚证（气虚、阳虚、阴虚）。在证候诊断时，具有胸痛、胸闷主症之一，其他症状具有2项及舌脉支持者即可诊断。中医证型至少2名中级职称以上中医师认定。纳入标准为符合UAP诊断标准和胸痹中医辨证标准的42～80岁患者；知情同意者。对照组经详细体检及胸透、心电图、血、尿、粪常规、血糖、肝、肾功能等理化检查，评定无心、脑、肝、肾、肺和内分泌等主要脏器、系统的实质性病变及妊娠者。排除急性心肌梗死以及其他心脏疾病、甲亢、胃及食管反流等所致胸痛者；有肝、肾、肺、甲状腺和造血等系统严重原发性疾病者；有各种急性感染性疾病患者；恶性肿瘤患者；结缔组织病患者；近期手术或创伤的冠心病患者；周围血管疾病或近半年内血栓性疾病患者；妊娠或哺乳期妇女；患有精神系统疾病，无法与医生进行正常交流者；凡不符合纳入标准，无法判断证型及资料不全者、依从性不良者。

1.3 研究方法采集临床资料，对入选病例进行临床危险度分层及中医辨证分型：UAP组按UAP临床危险度分层分为低危、中危、高危；按冠心病中医辨证标准分为：（1）标实证（痰浊、血瘀、气滞、寒凝）；（2）本虚证（气虚——心气虚、脾气虚、肾气虚；阳虚——心阳虚、肾阳虚；阴虚——心阴虚、肝肾阴虚；阳脱）。对照组不予分型。两组均使用彩色多普勒超声检查IMT。位置：取颈总动脉分叉处近心端远侧壁1～1.5cm处，采用宽频探头5～12mHz；仪器用GE LOGIQ7型，专人检查（具高级职称）。IMT≥0.9mm定义为IMT增厚，IMT≥1.3mm和 （或）检出颈动脉斑块定义为颈动脉斑块形成。同时两组均检查hs-CRP。清晨6：30抽血，分离肝素钠血浆，抽血距离检查时间＜48h的保存于4℃环境，抽血距离检查时间＞48h的保存于-20℃的冰柜，使用免疫透射比浊法检测。试剂盒用英国郎道公司LANDOX试剂盒，读数采用Hitachi 7170A全自动生化分析仪。严格按试剂盒的说明进行操作。

1.4 统计学处理应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以（±s）表示，采用t检验及秩和检验，并作Pearson积差相关分析。多重比较采用单因素方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组IMT、hs-CRP水平比较见表1。结果示UAP组hs-CRP水平及IMT程度均明显高于对照组（P＜0.01）。

表 1 两组 IMT、hs-CRP水平比较 （±s）

表 1 两组 IMT、hs-CRP水平比较 （±s）

与对照组比较，△P＜0.01。下同。

IMT（mm）UAP 组 107 6.63±0.25△ 1.18±0.02△对照组 30 0.72±0.01 0.30±0.01组 别 n hs-CRP（mg/L）

2.2 UAP组IMT程度与血清hs-CRP的相关分析见图1。UAP患者颈动脉IMT与血清hs-CRP的相关分析经Pearson积差相关分析，颈动脉IMT与血清hs-CRP 水平呈正相关（r=0.619，P＜0.01）。

2.3 UAP不同危险分组间IMT程度与血清hs-CRP水平比较见表2。结果示UAP组低危、中危、高危组hs-CRP水平及IMT程度均显著高于对照组（P＜0.01）；中危组、高危组均高于低危组，高危组高于中危组（P＜0.01）

表2 UAP不同危险分组间IMT程度与血清hs-CRP 水平比较 （±s）

表2 UAP不同危险分组间IMT程度与血清hs-CRP 水平比较 （±s）

与UAP低危组比较，▲P＜0.01；与UAP中危组比较，*P＜0.01。

IMT（mm）对照组 30 0.72±0.01 0.30±0.01 UAP低危组 12 2.30±0.13△ 0.98±0.08△UAP 中危组 47 5.19±0.09△▲ 1.11±0.02△▲UAP 高危组 48 9.13±0.18△▲* 1.30±0.04△▲*组 别 n hs-CRP（mg/L）

2.4 UAP患者中医证型及在不同危险度分层中的分布状况见表3。在所收集的UAP107例患者中中医辨证分型仅收集到血瘀证、痰浊证、痰瘀互结证及气虚血瘀证4类证型。UAP3组患者均以痰瘀互结证及气虚血瘀证多见，其次为痰浊证及血瘀证。其中中危组患者以痰瘀互结为主要证候，高危组患者以气虚血瘀为主证。

表3 UAP患者中医证型及在不同危险度分层中的分布状况（n）

2.5 UAP不同中医证型及对照组hs-CRP、IMT水平比较见表4。结果示hs-CRP水平UAP各证型均高于对照组（P＜0.01）；痰浊组、痰瘀互结组及气虚血瘀组明显高于血瘀组（P＜0.01）；痰瘀互结组明显高于痰浊组（P＜0.05）；气虚血瘀组明显高于痰浊组及痰瘀互结组 （P＜0.01）。IMT水平UAP各证型均高于对照组（P＜0.01）；痰浊组高于血瘀组（P＜0.05）；痰瘀互结组及气虚血瘀组明显高于血瘀组（P＜0.01）；痰瘀互结组及气虚血瘀组明显高于痰浊组（P＜0.01）；气虚血瘀组明显高于痰浊组（P＜0.01）；气虚血瘀组明显高于痰瘀互结组（P＜0.05）。

表4 UAP不同中医证型及对照组hs-CRP、IMT水平比较（±s）

表4 UAP不同中医证型及对照组hs-CRP、IMT水平比较（±s）

与 UAP血瘀组比较，▲P＜0.01，▲▲P＜0.05；与 UAP痰浊组比较，#P＜0.01，##P＜0.05；与 UAP痰瘀互结组比较，○P＜0.01，○○P＜0.05。

IMT（mm）对照组 30 0.72±0.01 0.30±0.01组 别 n hs-CRP（mg/L）UAP血瘀组 9 2.67±0.37△ 0.82±0.05△UAP 痰浊组 15 4.89±0.35△▲ 1.01±0.02△▲▲UAP 痰瘀互结组 38 6.08±0.29△▲## 1.20±0.04△▲#UAP 气虚血瘀组 45 8.47±0.32△▲#○ 1.30±0.03△▲#○○

3 讨 论

3.1 hs-CRP与UAP把UAP理解成一个慢性炎症急性发作过程是当前急性冠脉综合征研究新热点，炎症在动脉粥样硬化发生、发展及其诱发的急性血栓事件的关键作用已得到大量临床试验证实［2-3］。Wilson等［4］研究认为hs-CRP是心血管疾病的独立危险因素，在冠状动脉疾病的预测、效果评价及预后判断方面有重要临床参考价值。CRP对冠心病影响的可能机制：动脉粥样硬化发展过程中，活化巨噬细胞分泌白细胞介素-1、白细胞介素-6等细胞因子，其刺激平滑肌细胞增殖和诱导肝细胞产生大量急性反应蛋白（如 CRP）。CRP与脂蛋白结合，经典途径激活补体系统，可产生大量终末复合物和终末蛋白C5b-9，损伤血管内膜。近期研究显示，CRP可通过刺激巨噬细胞合成组织因子直接促进血栓形成，因此，把CRP视为斑块不稳定标志物之一，是急性血栓事件良好预测因子。本研究显示，UAP组hs-CRP水平明显高于对照组，且随着危险分层度的增加，低危组、中危组及高危组有明显的差别，提示hs-CRP是冠状动脉粥样硬化发生、发展重要预测因子，且hs-CRP水平与粥样斑块炎症水平正相关，是粥样斑块不稳定的独立预测因子，在一定程度上可以反映病情的轻重和疾病的预后。本研究结果与国内外研究结果相符。hs-CRP的检测具有安全性、经济性、快捷性、可重复性，应成为筛查UAP的常规检查手段。

3.2 IMT与UAP 尸检证实超声测量IMT值与组织学实际值有良好相关性，动脉粥样硬化最早累及内膜，故IMT增厚被认为是动脉粥样硬化早期标志［5］。由于颈动脉和冠状动脉易同时受累，尸检已证实两者粥样病变密切相关［6］，由于颈动脉IMT超声测量简便易行、安全、可靠，因而其已大量应用于冠心病粥样斑块研究。众多研究发现颅外颈动脉IMT与UAP密切相关；IMT可用于预测UAP；IMT与冠状动脉粥样硬化程度及严重性密切相关［7-9］。本研究表明UAP各组IMT值较对照组显著增厚；并且随着危险分层的加重，颈动脉IMT亦相应增加，与国内外研究结果一致，提示颈动脉与冠状动脉粥样硬化并存，颈动脉IMT增厚与UAP并存，颈动脉粥样硬化病变与冠状动脉粥样硬化病变严重程度密切相关，颈动脉血管后壁IMT能反映冠状动脉粥样硬化程度，对冠状动脉粥样硬化有预测价值，因此临床上对于高危患者通过颈动脉超声检测来筛选和评估UAP及其危险度分层有重要临床意义。颈动脉超声检查易于操作、可重复性好、无创、经济，目前已被作为评估冠状动脉病变程度的一个常用手段［10］。

3.3 在UAP中IMT与hs-CRP的相关性炎性在动脉粥样硬化病变中潜在作用已得到相当关注。研究发现伴有颈动脉粥样硬化的冠心病患者，循环系统及局部炎性因子合成均升高。hs-CRP是慢性炎症状态最敏感指标，多项研究证实hs-CRP水平与冠心病患者ACS发生及颈动脉粥样硬化尤其是颈动脉斑块形成有明显正相关，hs-CRP是反映颈动脉粥样硬化斑块是否稳定的指标之一。IMT是预测冠心病患者发生心血管事件的危险因素［11］。本研究通过分析UAP低、中、高危3组与对照组hs-CRP水平和IMT厚度，发现血清hs-CRP水平与颈动脉IMT呈正相关，间接提示hs-CRP及IMT升高同时存在对于UAP的预测及危险度判断具有重要意义。

3.4 UAP中医证候认识UAP属中医学 “胸痹”、“心痛”范畴。其病位在心脉，基本病机为本虚标实、虚实夹杂，其本虚涉及心气血阴阳亏虚，标实则为寒凝、气滞、痰浊、血瘀。标本互为因果，引起心脉阻滞，以致不通则痛，中医学认为心脉不通 ，“不通则痛 ”是胸痹心痛重要病机。心主血脉即指心气推动血液在脉管中运行，以濡养全身的功能。心气，即心的精气，为血液运行的动力。若心气虚弱不足，则运血无力，可致血液流行缓慢，血液运行不畅乃致血停成瘀，瘀血一旦形成，必然影响脉道的通利，临床往往可以见到胸闷、心悸、气短乏力、自汗、舌淡苔白、脉细弱无力或结代等症，这些均是冠心病常见的临床症状。本研究所选择患者均长期居住闽南，地气湿热，加之入选病例剔除了心衰、心肌梗死及心源性休克患者故未见阴寒凝滞、阴虚、阳虚及阳脱等病理证候，而痰浊证候较为普遍，痰遏日久，血行不畅，致痰瘀互结、心脉不畅为患，临床症见胸闷、胸痛，心悸，恶心呕吐，舌质紫暗，苔白腻，脉弦滑。痰瘀互结是长期、慢性的病理改变，也是大部分UAP患者的共同证候。明代秦景明在《症因脉治》中指出痰瘀为患可致胸痹：“胸痹之因，饮食不节，饥饱损伤，痰凝血滞，中焦混浊，则闭食闷痛之症作矣”［12］。病机是疾病发生、发展、变化的机理，同一种疾病，在其不同病程中，由于病邪的转化、邪正的消长，其病机亦不尽相同，黄惠勇［13］认为，冠心病的病机具有阶段性变化特点，早期以脏腑之气亏虚为本，痰浊、血瘀、气滞、寒凝内侵为标的“本虚标实”阶段；后期是以寒邪、痰浊、瘀血等因素阻痹心脉为本，脏腑功能亏虚为标的“本实标虚”阶段。本研究发现UAP患者中痰瘀互结证和气虚血瘀证为最主要的证候。提示痰瘀互结、气虚血瘀为本组UAP患者的主要病机，可能是冠脉粥样硬化形成的主要病理因素。本研究显示，各证型IMT水平均高于对照组；从血瘀证、痰浊证、痰瘀互结证到气虚血瘀证，IMT呈现不断增高的趋势；各证型hs-CRP水平均高于对照组；从血瘀证、痰浊证、痰瘀互结证到气虚血瘀证，hs-CRP亦不断增高。气虚血瘀证IMT及hs-CRP水平最高，可能与患者年龄较大（45～80岁），且合并症较多有关。这与《素问·上古天真论》中所指的随着年龄的增加人体各脏器逐渐转虚相一致。间接说明了血瘀证、痰浊证、痰瘀互结证到气虚血瘀证各证型病情逐渐加重的趋势，气虚血瘀证较单纯的血瘀证、痰浊证及痰瘀互结证更复杂，病程更长久。这与胸痹之病机为虚实夹杂，疾病初期及发作期以实为主，后期及缓解期以虚为主亦是一致的。从而证实了IMT及hs-CRP对UAP辅助诊断、危险分层及中医辨证的客观化、量化具有一定的临床意义。

3.5 问题与展望存在的问题有：（1）所选患者均为闽南地区患者，不能代表广泛地域人群；（2）样本偏少；（3）中医辨证分型标准不统一，且分型标准缺少客观指标，不利于不同研究成果进行对比、分析和应用；（4）条件所限，本组患者均未检查冠脉造影；颈动脉超声检查仅测量IMT，未进一步对颈动脉斑块分型（扁平斑、软斑、硬斑、溃疡斑、混合斑），未进行斑块Crouse积分。随着大样本的调查及医疗客观条件的提高如冠脉内超声的推广应用等，会有更加明确的结论。

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