黄晓晖

(广东省中山市陈星海医院 广东中山 528415)

妊娠晚期胎死宫内问题是妇产科工作的重点内容,其关系着母婴的生命安全。随着医疗技术的不断进步,国内临床上围生儿死亡率不断降低,但是死胎在围生儿死亡率中的比例则逐渐上升。因此,严格控制死胎发生率已成为降低围生儿死亡率的关键。现对我院2009年5月至2011年5月收治的妊娠28周后胎死宫内的患者48例的临床资料进行回顾性分析,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组资料的48例均为我院2009年5月至2011年5月收治的妊娠28周后胎死宫内的患者,年龄20～38岁,平均(28.2±3.1)岁。初产妇32例,经产妇16例;孕次1～4次;妊娠28～36+6周发生胎死宫内的有38例,妊娠37～41+6周发生胎死宫内的有8例,妊娠超过42周发生胎死宫内的有2例。所有患者均经彩超检查证实为死胎而入院。

表1 胎死宫内原因统计结果

1.2 胎动与监护

本组患者中产妇自觉胎动消失至就诊时间最长31d,最短5.5h,平均(3.5±0.7)d。妊娠期可以进行定期或者不定期产检5次或以上的有16例(33.33%)。最后一次检查距胎动消失时间最长15d,最短1d,平均(4.8±1.1)d。

1.3 评审方法

评审工作要按照医学研究上规定的内容,依据中华医学会卫生组织的研究,对围产儿死亡分3种:(1)不可避免死亡;(2)创造条件能避免的死亡;(3)完全能避免死亡[1]。此次研究选择了48例胎死宫内进行区级围产儿死亡评审,根据医学指标做好每一个比例的研究分析,掌握了死亡的病因、处理过程等。综合评定分析后得出,35例为不可避免死亡,13例创造条件能避免的死亡,无可避免死亡。

2 结果

2.1 死胎原因

(1)妊娠合并症:妊娠高血压综合征22例,梅毒8例,贫血2例,胎儿横位2例。(2)脐带因素:脱垂20例,扭转8例,缠绕4例。(3)胎盘因素:早剥14例,过期6例。(4)其他:不明原因6例。多数患者有以上病因数种并存。见表1。

2.2 终止妊娠方法

根据本组孕妇情况、羊水量及宫颈成熟度行利凡诺或催产素引产,其中阴道分娩38例,因胎盘早剥而行剖宫取胎10例。

2.3 孕产妇来源

本市户口12例,占25.0%,非本市户籍36例,占75.0%。

3 讨论

3.1 造成死胎的具体因素

此次研究得出,造成胎死宫内的主要因素是妊娠并发症所致,若妊娠并发症过于严重则容易造成胎盘功能改变而出现胎死宫内。本组资料中,主要是一些外来打工妇女、本地农村妇女,由于生活环境的不同造成患者对围生期保健意识了解不够,未能定期进行产前检查而影响了最后的治疗效果。产前未能及时发现妊高征等严重妊娠并发症给胎死宫内埋下了巨大的隐患,一旦并发症状出现则很难得到彻底的处理。此次发现妊娠合并梅毒8例,都属于二期隐性梅毒,其中4例在胎死宫内后被确诊为梅毒,另4例则在孕28周和30周确诊为梅毒,病情诊断结束后选择苄星青毒素治疗,分别于孕3l周及32周胎死宫内。被梅毒螺旋体感染的胎盘其绒毛血管因内膜炎和间质细胞增生,数量不但减少而造成血管腔闭塞,使得胎儿缺氧而死于宫内[2]。对梅毒的治疗必须要掌握时机,原则上讲越早治疗越好,这样才能避免妊娠合并梅毒造成死胎,最迟需在孕20周前则进行抗梅毒治疗。这些都需要孕妇能积极接受产前检查工作,发现一异常情况后可及时处理病情。

脐带则是造成分娩期急性胎儿宫内窘迫的另一大因素,对脐带异常正确预测且尽早避免分娩的潜在风险也是临床医生需要考虑的重点问题。无论是哪一方面原因,只要造成脐带血运受阻都会造成胎儿窘迫,如:脐带过短、扭曲、打结或受压等[3]。此次病例中,脐带绕颈最多为4周,扭转最多为32圈,孕妇生产过程中常因脐带缠绕使脐带牵拉受压、供血不足而造成胎儿窒息死亡。脐带绕颈紧,兴奋双侧颈动脉窦则造成心跳突然停止。本组发现脐带因素是造成宫内胎儿死亡的关键因素,医学上对于这一问题的解决还没有更科学的方法,是一类不可避免死亡。为了防止这一问题的出现,医务人员需引导孕产妇掌握足够的保健,定期行B超检查,对异常状况尽早诊断处理,避免出现各种危险事故。

此次数据统计,20例胎盘因素直接致死,22例妊高征,14例胎盘早剥,6例胎盘老化梗死。此外,还会由于胎盘功能低下或者妊娠后期使胎儿血氧供给不足造成胎儿畸形及胎儿宫内发育迟缓(IUGR)。引起胎儿畸形及胎儿宫内发育迟缓(IUGR)的因素较多,例:遗传性疾病、宫内感染、营养缺乏、内科合并症等,这些都要求医生注重对孕妇的保健知识教育,在产前对患某种遗传病风险的胎儿(胚胎),结合先进的产前基因诊断方法发现有遗传性疾病和先天性缺陷的胎儿。

3.2 死胎患者终止妊娠的方法

医生确定孕妇为死胎后必须及时处理,这样才能保证孕妇的安全。在终止妊娠时需根据科学的医学方法,如:无引产禁忌证者则选择利凡诺或催产素引产;而有胎盘早剥、短时间内不能经阴道分娩者则选择剖宫取胎,术中需安装具体情况决定是否行子宫切除术[4]。若胎儿死亡时间较长,则要对患者的凝血功能监测。

3.3 死胎的防范策略

除了直接处理死胎外,医生要为孕妇制定科学的防范计划,从根本上避免这一问题的发生。重点预防妊娠并发症且搞好高危妊娠管理工作,这些都能显著降低死胎的发生率。同时,还应搞好对孕妇的围生期保健和产前教育工作,让孕妇定期接受产前检查,日常看护中做好孕期监护,对异常问题尽早发现后及时处理。因脐带绕颈对胎儿的影响与脐带缠绕松紧、缠绕数周及脐带长短有关,对胎儿脐血血流速度进行测定则显得很有必要,可尽早观察到胎儿宫内异常后有效处理[5]。因为胎死宫内前必然有胎儿窘迫的过程,则需要完善胎动计数、胎心监护、胎儿生理物理评分工作,对胎儿的情况尽早处理。

[1]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:213～214.

[2]李辉,刘霞,杨光,等.妊娠晚期突发意外性胎死官内原因分析[J].中国优生与遗传杂志,2005,l3(8):98～100.

[3]唐莉,林颖虹,朱艺玲,等.二维及彩色多普勒超声诊断胎儿脐带扭转的临床分析[J].中国超声医学杂志,2005,21(8):615～618.

[4]徐艳红,温宏武.羊水过少与妊娠结局140例临床分析[J].中国妇幼保健,2007,22(7):866～867.

[5]谭中荣,谭文立.妊娠梅毒致死胎20例临床分析[J].中国皮肤性病学杂志,2009,23(3):167～168.