张继刚 李柱 王秋枫 江彬彬 杨维玲

尖锐湿疣(CA)是由人类乳头瘤病毒(HPV)感染引起的常见的性传播疾病，临床上治疗方法很多，但这些治疗多数仅能去除肉眼所见疣体，治疗后复发率高，常需反复治疗，如何降低CA的复发率是临床治疗的关键［1］。5-氨基酮戊酸光动力疗法(ALA-PDT)是近年来用于治疗CA的一种新疗法，具有治愈率高、复发率低、安全性好等优点，但祛除较大疣体常需多次治疗［2］。CO2激光在祛除疣体方面具有自身优势，但复发率较高［3］。我们应用CO2激光祛除疣体后，应用ALA-PDT疗法预防复发，并与外用α-2b干扰素凝胶预防复发的效果进行对比，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2005年1月至2009年7月在第二炮兵总医院皮肤科就诊的CA患者78例，所有患者按照中华人民共和国卫生防疫司《性病防治手册》有关CA的诊断标准［4］确诊，并经5%醋酸白试验证实，年龄18～65岁，性别不限。所有患者就诊前4周内未接受过系统或局部抗病毒药物治疗，并排除妊娠及哺乳期女性、严重的系统性疾病、自身免疫性疾病或并发其他性传播疾病患者。随机分成CO2激光治疗组(A组)26例，男16例，女10例;年龄19～65岁，平均年龄36.2岁;病程1～12个月，平均病程2.5个月。CO2激光联合干扰素凝胶组(B组)26例，男15例，女11例;年龄18～62岁，平均年龄38.6岁;病程1～14个月，平均病程2.8个月。CO2激光联合光动力组26例(C组)，男14例，女12例;年龄21～62岁，平均年龄34.8岁，病程1～18个月，平均病程3.4个月。3组年龄、性别比、病程、文化水平及职业差异均无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 仪器与药物:CO2激光仪(上海医用激光仪器厂);XD-635AB型光动力激光治疗仪(上海复旦张江生物医药股份有限公司开发监制，桂林市兴达光电医疗器械有限公司生产，波长(635±3)nm;盐酸5-氨基酮戊酸散(ALA，上海复旦张江生物医药股份有限公司生产);重组人α-2b干扰素凝胶(商品名尤靖安，合肥兆峰科大药业有限公司生产)。

1.2.2 治疗方法:A组CO2激光治疗:皮损常规消毒，皮损基底部采用利多卡因局部麻醉，CO2激光对所有皮损逐个进行汽化，包括疣体周围2 mm以内的组织。B组CO2激光祛除疣体，伤口愈合后，外用重组人α-2b干扰素凝胶，4次/d，连续应用8周。C组CO2激光祛除疣体后即采用ALA-PDT治疗:新鲜配制的20%5-氨基酮戊酸霜涂于皮损及其周围0.5 cm以内的皮肤及黏膜上，封包3 h后用He-Ne激光(艾拉-光动力治疗仪)照射，输出波长为(635±3)nm;输出功率100 mW。根据光斑面积大小计算所需照射时间，使照射总能量达100 mJ/cm2，每周治疗1次，共2次。

1.3 观察指标 前2个月每2周复诊1次，以后每月复诊1次，共6个月。观察治疗前后及随访时疣体发生的部位、数目、形态和大小，记录复发情况及用药后局部和全身不良反应。

1.4 疗效判定标准 激光创面愈合后即进行疗效判断。痊愈为治疗后疣体完全消退，6个月内无新疣体出现。复发为治疗后疣体完全消退，无再接触史，6个月内原疣体及周围2 cm范围内出现新的疣体。

1.5 统计学分析 计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 入组78例患者中，男45例，女33例;实际完成72例，其中A组25例，B组23例，C组24例。治疗中失访6例，其中A组失访1例，B组失访3例，C组失访2例。完成者年龄19～65岁，平均年龄36.6岁;病程1～15个月，平均2.9个月;皮损分布于冠状沟、肛周、尿道口、外阴。3组性别比、年龄、病程、皮损大小等差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 疗效分析 A、B组与C组比较，复发率差异有统计学意义(P＜0.05 或＜0.01)。见表1。

表1 不同方法治疗CA复发率比较

2.3 不良反应分析 CO2激光治疗后所有患者局部出现溃疡，伴有糜烂、渗出、疼痛，约7～10 d创面愈合。B组创面愈合后给予α-2b干扰素凝胶，出现瘙痒、刺痛、红斑等局部刺激症状5例，不良反应发生率21.7%。C组ALA-PDT治疗后，CO2激光治疗创面的红肿、渗出加重3例，不良反应发生率为12.5%，但对创面的愈合时间无明显影响。所有不良反应均为局部刺激症状，程度多为轻、中度，湿敷等对症处理后不影响继续治疗，各组均未见明显的系统不良反应。

3 讨论

CA是由HPV感染引起的常见性传播疾病，病理改变是表皮乳头瘤样增生或假上皮瘤样增生，棘层肥厚，角质形成细胞增生活跃，有核分裂现象［5］。治疗方法包括激光、电灼、冷冻等物理治疗和局部外用药物等化学治疗，均难以解决高复发率问题，CA复发主要与亚临床病灶及HPV潜伏感染有关［6］。

CO2激光是通过瞬间高温气化而快速清除肉眼可见疣体，具有术中视野好、准确性高、出血少、创面愈合快等优点，是目前临床上广泛使用的CA治疗方法之一。但单纯CO2激光治疗无法进一步扩大治疗范围，常不能彻底清除HPV感染灶，这也是CO2激光治疗后高复发率的主要原因。临床上曾尝试多种方法用以降低CO2激光治疗后的复发率，如系统应用干扰素等免疫调节剂，局部应用α-2b干扰素凝胶、咪喹莫特乳膏等，但由于治疗周期长以及不良反应等原因，难以达到我们期望的效果［7］。因此，临床上寻找一种疗效好、不良反应小、治疗周期短、复发率低的治疗方法显得至关重要。

1999年11月美国食品药品管理局(FDA)正式批准ALAPDT用于治疗日光性角化病，同年，ALA-PDT被用于治疗CA。ALA是体内血红蛋白合成过程的前体物，它能靶向性地富集于增生明显、代谢状态高细胞，肿瘤细胞或生长旺盛的细胞选择性吸收ALA，并在细胞中转化为内源性原卟啉Ⅸ等卟啉类物质，在635 nm的红光照射下能产生活性单态氧，从而选择性杀死增生活跃的细胞。正常组织极少吸收ALA，因此不引起正常组织的损伤［8］。HPV感染上皮处于增生活跃的状态，ALA光动力诊断除不仅可以发现临床肉眼可见的疣体，还可发现HPV亚临床感染和潜伏感染部位的存在，因此治疗时可选择性破坏亚临床感染和潜伏感染状态的CA上皮细胞，这也是ALA治疗CA复发率较低的原因［9］。

ALA-PDT治疗CA具有简单、安全、复发率低、患者容易接受等优点，目前已作为治疗尿道CA的首选方法［10］。但对于疣体较大者或表皮增生明显而至疣体表面粗糙者，单用ALA-PDT治疗效果并不理想，可能与药物吸收不良有关，常需多次治疗，疗程长，费用昂贵。联合治疗是一种更好的选择。利用CO2激光在一次性祛除疣体的优势和ALA-PDT对亚临床感染病灶的治疗作用，先用CO2激光祛除疣体，再用ALA-PDT降低复发率是理论上可行的联合治疗方案，研究表明，CO2激联合ALAPDT治疗的复发率(12.5%)明显低于单用 CO2激光治疗(64.0%)和CO2激光联合应用α-2b干扰素凝胶治疗的复发率(39.1%)。此种联合治疗方案不良反应发生率较低，患者耐受性好，能够减少ALA-PDT治疗次数，缩短治疗周期，降低治疗费用。因此，ALA-PDT联合CO2激光治疗CA可充分利用两种治疗方法的优势，简便易行，安全有效。

1 秦倩倩，朱吴，张丽芬，等.2003年全国性病流行病学分析.疾病监测，2004，19:381-383.

2 张文萍，施伟民，梅兴宇.5-氨基酮戊酸光动力疗法联合CO2激光治疗复发性尖锐湿疣疗效观察.临床皮肤科杂志，2009，38:678-679.

3 王丽霞.CO2激光与药物结合治疗尖锐湿疣.河北医药，2010，32:606.

4 叶干运主编.性病防治手册.南京:江苏科学技术出版社，1993.57.

5 张学军主编.皮肤性病学.第6版.北京:人民卫生出版社，2007.221.

6 Ferenczy A，Mitao M，Nagai N，et al.Latent papillomavirus and recurring genital wans.N En J Med，1985，313:784-788.

7 张继刚，杨维玲，王玉真，等.咪喹莫特乳膏和α-2b干扰素凝胶预防尖锐湿疣复发疗效观察.中国麻风皮肤病杂志，2008，24:826.

8 Stefanaki IM，Georgiou S，Themelis GC，et al.In vivo fluorescence kinetics and photodynam ic therapy in condylomata acuminata.Br J Dermatol，2003，149:972-976.

9 王秀丽，王宏伟，张玲琳，等.5-氨基酮戊酸光动力在尖锐湿疣诊断中的应用.中华皮肤科杂志，2008，41:296-300.

10 Wang XL，Wang HW，Wang HS，et al.Topical 5-aminolaevulinic Acidphotody-namic therapy for the treatment of urethral condylomata aeuminata.Br J Dennatol，2004，151:880-885.