张墨宁

3年前，以《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的发布为标志，一场在“公益”和“市场”之间寻求重新平衡的新医改大幕拉开。其核心目标是把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，“着力解决群众反映强烈的突出问题”。国务院同时出台了《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009~2011年）》，确定了医改的五项重点任务，是为新医改正式启动的标志性文件。

从国家的退出到国家的再介入，医疗体制开始逐渐发生变革。

新医改“近期”阶段收尾之时，如何评价这场在“旧医改不成功”背景下推倒重来的改革，是一个绕不过去的问题。在最近的一次会议上，卫生部部长陈竺表示“此次医改基本成功”，而在多位医改专家看来改革又回到了原点，很难用成功来形容。

立新容易破旧难，反观医改方案初定时的五项重点，医疗保障、基本药物、基层医疗和公共卫生都有不同程度的进展，而公立医院改革却裹足不前。每一项具体目标的实现程度既互相勾连，又同时由顶层设计所支配，改革的路径和力度是否正确、到位，关乎全局和未来搅动“深水”的能力。

8500亿的去向

时至今日，无论官方还是学者，对于医保制度建设的进展都持肯定态度。目前，全国城乡居民基本医保参保人数达到12.7亿人，覆盖人数占总人口的95%，新农合的人均补贴标准也由120元提高到了200元。

在新医改方案确定之初的8500亿政府新增投入中，2/3会被用来“补需方”，而其中基本醫保的分量最重。按照北京大学政府管理学院教授顾昕的计算，5600亿的“补需方”盘子中，基本医疗保险新增2000亿，困难、关闭、破产企业职工一次性参保补贴2600亿，城乡医保经办机构能力建设100亿，公共卫生新增支出900亿。而用来“补供方”的款项则主要被用于农村卫生医疗机构和公立医院，分别为2400亿和500亿。

最终的流向是否按照原定的比例，北京大学光华管理学院教授刘国恩认为，现在很难做出系统的调查和分析，因为8500亿是由中央和地方以各种形式拿出，并不是一次性的中央拨款，需要很多层面上的资源配置。

从数据中不难看出新医改“保基本”的主体思路，政府希望能够通过医保的覆盖承担大部分的医疗费用，解决看病就医的“埋单”问题，按照新医改方案，医疗保障体制从重点保障大病开始，逐步向门诊小病延伸。“现在看来，基本医疗保障制度的步子迈得最快，这完全在预料之中，因为建立保障制度并不涉及体制上的改革，并且是国家财政拿钱出来投之于民、用之于民，其中没有太多的部门利益。”刘国恩说。

而在现实中，庞大的投入却被不断上涨的医疗费用所抵消。虽然新农合和城镇居民医保政策范围内住院费用报销比例，已经达到60%以上，但由于“以药养医”的体制在短时间内无法撼动，导致大处方、过度医疗仍在加重看病的负担，门诊起付线也将很多人挡在了医疗保险之外。

也就是说，单纯依靠财政投入来拉动覆盖率、提高保障水平的空间已经相当有限，未来只有靠医保付费机制的改革才能使医保制度的效用真正得到发挥，门诊按人头付费、大病按项目付费已是基本共识，作为第三方的医保机构用何种方式替老百姓埋单，将直接对医院的医疗行为产生作用，以控制医疗费用的上涨。“第三方付费中的潜在支付成本比较大，只有推进医保付费方式改革，才能使医疗服务通胀、崩盘的风险降低。”刘国恩说。

公共卫生均等化和基层医疗服务体系的建立也依赖于政府的投入和主导，是新医改公益性的基本体现，而政府提供的公共产品究竟能够产生多大效用，社科院经济研究所研究员朱恒鹏表示怀疑：“政府承担公共职能这一块，财政的确下了大力气，投入的钱很多。所谓的公益是公共产品，应该由政府提供，是不是真的做到了，实际上有疑问。”刘国恩也表示，公共卫生的均等化虽然谈不上太多挑战，但卫生行政部门要做的事情依然很多，目前对公共卫生的理解只限于打免费疫苗，离提高国民的健康行为还很远。

过去3年，医保制度、基层医疗和公共卫生在政府投入这剂强心针的作用下，发生了明显改变，由于不涉及利益格局的调整，也就没有沉重的改革代价掣肘。然而，也正是由于既有体制尚未打破，结果是政府支出的边际效应递减。

计划体制的回归？

2011年9月1日，国务院医改办宣布，国家基本药物制度已初步建立。作为五项改革重点之一，其初衷是减轻用药负担。按照国际经验，我国遴选了307种基层版本的基本药物进入目录，并实行零差率销售，即按进货价销售，减去了15%的药品加成。基本药物制度的思路首先是面向制药企业集中招标，制药企业中标价即为药品最终零售价；其次，统一配送或制药企业自主配送、配送费内含在药品中标价中，流通环节多少不再影响终端零售价；最后，医疗机构零差价销售，药品中标价就是零售价。

医改办称，截至今年6月底，基本药物在基层的销售价格较制度实施前平均下降约25％。然而政府部门的强力调节却并没有带来与降价幅度等同的效果。据曾任国务院研究室社会发展司司长的朱幼棣介绍，去年一年的成药销售中，基本药物所占的比例不超过1/10。也就是说，虽然基本药物制度的施行使药品价格下降，但是在实际的医疗环节，基本药物却备受冷落。“一个搞配送的医药公司经理曾告诉我，有一种抗生素的终端价有3个，分别是2.5元、4元多和15元，15元的虽然剂型稍微有点不同，但也属于同一种药，3个同时中标，但最后调查发现，2.5元的连一支都没卖出去，而15元的卖了60多万支，每一支医生都可以获得1元的返利。”朱幼棣说，如果不改革终端，基本药物制度是没有用的。即使政府招标了，但是如果医院不采购，也没有办法。

朱恒鹏认为，就城乡居民的实际利益而言，药价并不关键，关键的是药品费用或者更全面的讲是医药费用。由于政府严重压低医疗服务价格，国内医疗机构的主要补偿资金来源是卖药收益，基层医疗机构七成以上收入依靠卖药。“零差价意味着医疗机构失去了大部分补偿资金来源，因此欲建立基本药物制度，必须建立新的医疗机构补偿机制。”

在医疗机构补偿机制尚未建立的情况下，用行政力量去砍断医疗机构的获益来源，只能导致程度更深的过度医疗。广东省卫生厅副厅长廖新波近日就表示，医改之初，政府有很多承诺，如加大医疗投入等。但3年下来，医院感觉不明显。比如基本药物制度出台后，基层医院取消了15%的药物加价。这一部分应由政府来补，但事实是，很多基层医院并没有拿到这一补偿。

“基本药物是解决老百姓的常见病、多发病和慢性病，所以它的重心一定是在基层，而不是在上游。三甲医院可以配备，但不应该用强制的方式，否则就会把病人引导到上游，因此，不宜搞往上的扩大化，这跟改革初衷是相悖的。”刘国恩说，基本药物是一个地板政策，而不是天花板，应该用支付的杠杆去调节，而不是强制执行。

药价降了，医疗费用却仍在上涨，这应该也是政府部门所始料不及的。今年年初，国家发改委宣布降低部分主要用于治疗感染和心血管疾病的抗生素和循环系统类药品最高零售价格，共涉及162个品种，调整后的价格比现行规定价格平均降低21%，预计每年可减轻群众负担近100亿元。半年后，发改委再控药价，降低部分激素、调节内分泌类和神经系统类等药品的最高零售价格，平均降价幅度为14%。近年来发改委降低部分药品最高零售价已将近30次。然而，在医院和医生趋利机制尚未改变的前提下，超过百亿的降价利好却大大缩水，甚至降得越多，反向作用越大，降价药转而以其他方式重新出现在市场上，价格甚至更高。

政府之手伸向药品流通环节，试图以行政手段解决“看病贵”的长久难题。由于先前政府功能缺位的市场化导致了医疗乱象，公益性变成了众望所归的医改方向，然而当政府重新强势介入公共医疗卫生之时，市场本身的机能却被削弱了。行政干预的单一手段便有可能将医改重新引入计划时代的危局。

公立医院改革的方向

在最近的《求是》杂志上，兼任国务院深化医药卫生体制改革领导小组组长的国务院副总理李克强撰文为新医改阐述下一步方向，称医改已进入深水区，所触及的深层次矛盾越来越多，难度也越来越大，直指公立医院改革的复杂性。

“在五项重点目标中，只有公立医院是真正意义上的体制改革，其他几项都是在原来的基础上进行建设和完善，谈不上对旧体制的破除。”刘国恩说，从这个意义来讲，3年当中，公立医院改革的进展较慢也就能够理解，在公立医院产权不改变的前提下，人事制度、财务制度以及科室设置等，都不是医院能够自主决定的。

2010年初，公立医院改革试点正式启动，选定16个城市作为试点地区。管办分开、政事分开、医药分开、营利性和非营利性分开是改革的主要措施，力求维护公立医院的公益性。然而，对于什么是公益性，多位学者均表示，这一概念本身的含糊，是造成至今公立医院改革方向仍不明朗的首要原因。“公立医院的改革首先要明确目标，其次才能谈如何推进，而什么叫做公益性，现在定义不清。公益性在传统意义上是与意识形态相联系的，而在现代语境中，我的理解就应该是公众受益。”刘国恩说。

对公益性缺乏明确的界定，直接导致了“管办分开”的艰难，也就是说，公益性是否等同于政府举办，目前并没有标准答案，各地无不在迷茫的摸索当中。2010年初，成都成立了医管局，独立于卫生行政部门之外，将市卫生局所属的20家医院划转给医管局管理，而今年初成立的北京医管局却仍在卫生局的管辖之下，由卫生局局长兼任医管局局长。

在共识难以达成的情况下，公立医院的改革只能寄望于“十二五”期间的医改规划，今年6月，国务院成立了由36人组成的医改专家咨询委员会，再次将医改方案交专家进行研讨，以寻求更佳的设计，下一步的医改规划也将很快面世。

新旧交替之际，政府介入医改的权力边界该如何限定、市场的力量怎样才能真正释放、公益性如何取得更大共识，是3年医改完成后首先应该得到的回答。