张墨宁

随着医疗服务主体的增多，其供应能力会增强，“看病难”的问题会有所缓解，但是医疗服务的总体价格不会下降。要使老百姓自掏腰包的部分减少。则要靠医疗保险制度的完善去实现。

北京健恒糖尿病医院是北京一家有近20年历史的民营医院。记者联系院长杭建梅进行采访，在电话中刚一表明意图，就被对方毫不客气地打断：“我们不做广告。”一番解释之后，工作人员才将电话转给了院长杭建梅。“拉广告的人实在太多了。”杭建梅苦笑道。而更让她无奈的是，最近在网上看到了关于自己医院的负面消息，帖子上充斥着“骗子、黑心、三无”这样的字眼，并且有板有眼地说，有病人到该医院做手术重复两三次，而且用原始刀片。“我的医院根本就没有外科，从来不做手术，怎么会有这样的事情呢?”正当杭建梅为此犯愁时，有人打来了电话：“网上有你们医院的负面消息，你们需不需要花点钱删除。”她这才知道是恶意攻击，只能置之不理。

杭建梅的处境反映了民营医院面临的普遍问题，外界已经将民营医院的形象和铺天盖地的夸大广告划上了等号，认为民营医院只有通过花钱“消灾”才能获得生存。而另一方面也反映出民营医院如履薄冰，良好的声誉是它们与公立医院竞争病源的根本。自身的需求和外界的固见造就了城市中随处可见的小广告和小传单，使整个行业都弥漫着虚假和夸张的气息。

而在国家政策层面上，却有民营医院的利好消息。2010年12月3日，国务院办公厅转发了多部门联合发布的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》下称58号文)。当然，对业界来说，这项政策并不是意外的惊喜，而是新医改方案发布之后水到渠成的结果。

2009年4月出台的新医改方案给予了社会资本明确的定位，鼓励、动员社会资源参与卫生事业的发展，鼓励有资质的人员办医院，医生多点执业；2010年2月《关于公立医院改革试点的指导意见》也重申将鼓励、支持和引导社会资本进入医疗服务领域，完善政策体系，为非公立医疗卫生机构经营创造公平竞争的环境，以促进不同所有制医疗卫生机构的相互合作和有序竞争、满足群众不同层次医疗服务需求作为目标。

58号文正是在此前的基础之上，对社会资本办医做出了更为明确和具体的导向，在保证医疗改革公益性的前提下，充分调动和发挥市场机制的作用。正如北京大学光华管理学院卫生经济与管理学系主任刘国恩所说，要解决中国看病贵的问题，需要建立社会医疗保障体制，而要解决看病难的问题，关键是引进民间资本。

破除民营医院困局

对于现存的民营医院来说，这项政策无疑能够使他们心中多年的积郁得以释放。按照国务院医改办的解读，58号文所要解决的是非公立医疗机构发展的政策障碍，使它们在准入和执业等方面与公立医疗机构享受同等待遇。2009年，我国私营医疗机构数占医疗机构总数的36.06％，但床位数仅占床位总数的5.19％，非公立医疗机构仍然以小规模经营为主。社会资本举办发展医疗机构普遍面临准入门槛高、经营压力大、发展空间小、技术人才缺乏、监管机制不健全、社会氛围不佳等困难和障碍。

北京健恒糖尿病医院院长杭建梅对此感受颇深，在其医院发展的19年过程中，这些问题一直相伴随行。

1991年，北京协和医院内分泌科医生杭建梅从单位辞职，创办了糖尿病专业机构。“当时海淀区有21家民營医院，到现在只有两三家还存在。”杭建梅说，近20年都是在夹缝中生存。最初只是有9个人的小门诊，而且都是从公立医院退休的人员，病人的数量极少，大多在检查之后，转向大医院取药。因此只能依靠北京之外的病人勉强维持生存，而各地的医保制度开始施行之后，外地的病源也被切断了。所幸，2003年，杭建梅的医院被纳入北京市定点医保机构，成为北京市首批被纳入医保体系的民营医院之一，这才使局面有所好转。而其他医院却没有那么幸运，无法被纳入医保体系依然是民营医院生存的障碍之一，以北京市为例，全市70％的医疗机构为民营，而进入医保定点的只占5％左右。

而最让杭建梅不堪重负的是营业税。2004年，她不得不再一次将医院改头换面，在此之前因为《医疗机构管理条例实施细则》等规定的出台，她已经几度更名，这一次却是因为税收政策。

2000年2月，国务院发布了《关于城镇医药卫生体制改革指导意见的通知》，宣布建立新的医疗机构分类管理制度，将医疗机构分为非营利性和营利性两类。

非营利性医疗机构在医疗服务体系中占主导地位，享受相应的税收优惠政策。政府举办的非营利性医疗机构由同级财政给予合理补助，而其他非营利性医疗机构不享受政府补助，照章纳税。按照该年7月财政部、国家税务总局联合下发的《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》，对营利性医疗机构取得的收入，自其取得执业登记之日起，3年内给予免征营业税、增值税、房产税、城镇土地使用税和车船使用税的优惠，3年免税期满后恢复征税，对营业收入征收5.5％的营业税及附加，对税后利润征收33％的企业所得税。

3年免税的优惠政策催生了大量的民营医院，但也使利润较低的民营医院的生存环境更加恶化。“我们销售的药品最多只有15％的加价幅度，在此基础上还要给病人让利，而且还不是按照利润，而是从营业额中缴税。”杭建梅难掩激动的情绪，她敲着桌子说道。在这种情况下，她只好等待3年之后倒闭的现实。3年大限很快来临，杭建梅曾试图改成非营利性医院，但是申请太困难了，她听说只有一两家医院申请到了。交了几个月税之后，杭建梅束手无策了，她只好选择更名。“名声刚出去，就只能换牌子了。”她说，为了生存，只好走政策边线。又是一个3年，“再不来政策，我又得换名字了。”杭建梅非常焦急，朋友劝她，再等3年吧。

好消息在2008年降临，新的营业税暂行条例规定，“医院、诊所和其他医疗机构提供的医疗服务”免征营业税。这条规定在58号文件中，又一次得到了体现：“社会资本举办的非营利性医疗机构按国家规定享受税收优惠政策，用电、用水、用气、用热与公立医疗机构同价，提供的医疗服务和药品要执行政府规定的相关价格政策。营利性医疗机构按国家规定缴纳企业所得税，提供的医疗服务实行自主定价，免征营业税。”在11项改善社会资本举办医疗机构执业环境的措施中，税收优惠和支持将民营医院纳入医保体系的政策无疑将最具诱惑力，势必产生新一轮的社会资本办医热潮。

避免恶性循环

自1985年医改之初，社会资本就处在政府部门的考量之中，几乎每一次重大的改革措施，都有对于鼓励社会资本进入医疗服务领域的规定。上世纪90年代初，随着中国市场经济道路的确立，民营医院的创办出现了第一个高潮，进入2000年之后，中国医疗服务市场正式对外开放，各项鼓励政策出台，民营医院进入第二个井喷期。

然而大量放开之后，政府监管和规范的缺失，使民营医疗机构开始受到越来越多的社会诟病。伴随着中国医疗改革失败的宣告之声，对大量放开社会资本的市场化做法也开始了反思。

2005年7月，卫生部开始实施《医师外出会诊管理暂行规定》，规范医疗服务市场秩序和医生执业行为；2006年11月重新修订《医疗广告管理办法》，严格规定广告发布程序，规范医疗广告发布内容和形式，遏制虚假违法医疗广告的滋生和蔓延；2008年6月，卫生部下发《卫生部关于医疗机构审批管理的若干规定》，并要求各级卫生行政部门严格医疗机构准入管理。在经历了急剧增长的势态和鱼龙混杂的乱象之后，社会资本举办医疗机构的步伐被迫放缓。

“1992年放开了一批民营医院，这一时期大多数是规模较小的诊所，有的花钱向大医院买病人，毁坏了民营医院的声誉，政府逐步规范了之后它们就生存不下去了；2000年之后又放开社会资本，这时候进来的民营医院资金实力比较雄厚，都是大手笔做广告，但是很多医院的质量并不过关，只能被淘汰。”杭建梅亲见了民营医院的起起落落。

放开社会资本，民营医院数量飞速增长，在监管不到位的情况下使整个医疗市场失控，政府不得不紧急拉闸，这就是过去20年民营医疗机构的环境变化轨迹。为了避免陷入一放一收的恶性循环，本次社会资本放开需要未雨绸缪。

58号文提出了6条措施放宽社会资本举办医疗机构的准入范围：社会资本可按照经营目的，自主申办营利性或非营利性医疗机构；调整和新增医疗卫生资源优先考虑社会资本；合理确定非公立医疗机构执业范围，引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的公立医院改革；将境外资本举办医疗机构由目前的限制类调整为允许类外商投资项目，逐步取消对境外资本举办医疗机构的股比限制，对外商独资医疗机构先行试点，逐步放开；简化并规范外资办医的审批程序，中外合资、合作医疗机构的设立审批权限由国家下放到省一级；外商独资医疗机构的设立由卫生部和商务部审批。

据媒体报道，58号文甫一出台，多家风投已开始进入民营医疗机构。“这次社会资本办医疗机构的准入放开了，但是一定要考虑医院的资质和医生的水平，不能有了錢就批准，否则老百姓看到的就是铺天盖地的虚假广告和医托。什么样的资本能进来，什么样的不能进来，营利性医院和非营利性医院如何界定，还需要各地的进一步细化，地方政府要制定区域卫生规划，据此制定原则指导，将政策变成具体的实施条例。”北京大学医院公共卫生学院教授周子君说。

能否缓解“看病贵”?

社会资本获得释放、涌向医疗机构之后，能否缓解“看病难”和“看病贵”，则是普通百姓更为关心的问题。

“价格肯定不会降”，北京大学光华管理学院卫生经济与管理学系主任刘国恩如此判断。随着医疗服务主体的增多，其供应能力会增强，“看病难”的问题会有所缓解，但是医疗服务的总体价格不会下降。我国医疗发展和国外的经验都表明，医疗服务的总体价格通常远远超过GDP的增长速度，要使老百姓自掏腰包的部分少，则要靠医疗保险制度的完善去实现。而随着日后越来越多的民营医院被纳入医保体系，医保的负担无疑会日趋加重。“医保的压力大是应该的，这也能够促进政府把钱花在更多的医疗保障上。”刘国恩表示。

资本的逐利性决定了它不会按照医疗市场的实际需要来分布，新办的民营医院和外资医院必定会向高端市场和大城市流动，从而对医疗资源的丰富无法起到太大的作用。刘国恩对此表示：“我觉得社会资本就应该进入高端市场，因为高端市场收益比较大，政府就应该让利于社会资本办的医疗机构，政府办的医疗机构下沉到非营利性的部分，到更紧迫需要医疗资源的地区去，而不是和社会资本抢占利润。社会资本向高端走，公立医院只保证基本的医疗需要，把有钱赚的地方让给社会资本，这是政府的职责。”

周子君认为，此次社会资本准入只是一个框架，而且与鼓励相比，约束的部分较少，会为今后可能发生的风险埋下隐患。以其中“社会资本举办的非营利性医疗机构原则上不得转变为营利性医疗机构，确需转变的，需经原审批部门批准并依法办理相关手续”的规定为例，周子君称，此项一开，民营医院在发展壮大后转换成营利性，会将本来已经属于社会的医疗资源变为己有。“如果监管不当，等民营医院发展起来之后，政府再去提条件规范，这对民营医院也是不负责任的行为。”