王凤霞,胡志东

腹腔感染 (intra-abdominal infections,IAIs)是指病原体侵入宿主腹腔并造成明显损害而引起的感染性疾病,包括发生于腹膜腔和腹腔脏器的感染,尤其是实质性脏器的感染性疾病(如急性胆囊炎、胆道感染、细菌性肝脓肿、急性胰腺炎继发细菌感染等)。通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属等的混合感染。一旦发生腹腔感染,临床处理较为棘手且病死率高达24%[1]。因此,监测腹腔感染细菌的构成及其耐药性对临床药物选择和治疗具有重要意义。本研究对我院 2010年腹腔标本来源菌株及其耐药情况进行分析。

1 材料与方法

1.1 细菌来源 收集 2010年 1—12月我院住院患者腹腔感染标本分离的菌株,包括腹腔积液、腹腔脓液、胆汁及宫颈分泌物等。标本主要来源于外科等手术科室。同一患者剔除重复分离菌株。

1.2 仪器与试剂 采用 VITEK-2 Compacts全自动细菌鉴定仪 (法国生物梅里埃公司)鉴定菌种;头孢他啶、头孢噻肟、头孢他啶/棒酸、头孢噻肟/棒酸纸片购自北京天坛药物生物技术开发公司;Mueller-Hinton琼脂粉购于上海伊华医学科技有限公司。

1.3 超广谱 β-内酰胺酶 (extended-spectrum beta-lactamase,ESBLs)检测方法 参照 2009年临床与实验室标准委员会 (CLSI)标准 (双纸片扩散法)[2]进行:头孢他啶/棒酸或头孢噻肟/棒酸的抑菌环较相应单药抑菌环≥5 mm即为产ESBLs菌株。

1.4 药物敏感试验方法 采用微量肉汤稀释法,针对不同细菌采用不同的抗菌药物组合,试验方法与判定标准按照 CLSI 2009年版[2]的规定进行。

2 结果

2.1 菌株分布

2.1.1 整体分布 自腹腔感染标本中共分离到 242株致病菌,其中革兰阳性球菌 80株,革兰阴性杆菌 146株,真菌 16株,分别占 33.1%、60.3%、6.6%;按分离数量排列首位的为大肠埃希菌 (29.3%),其次为屎肠球菌 (10.7%)和肺炎克雷伯菌 (8.6%),具体见表1。242株分离菌中有 138株(57.0%)来自普通外科病房;男女患者病原菌分离率大体一致;患者年龄 14～97岁,平均57岁。

表1 腹腔感染 242株病原菌分布情况Table 1 The distribution of 242 isolates in IAIs

2.1.2 不同标本来源的细菌分布 患者标本绝大多数来源于外科手术,少数为腹部穿刺液,242株分离菌中有 194株(80.2%)来自腹腔积液。腹腔脓液标本包括阑尾及其周围脓液和腹部脓液,共 11份;另有 11份宫腔分泌物标本和 12份胆汁标本被纳入本试验中;其他来自于盆腔、肝脏、脾脏等。2.2 主要分离细菌对抗菌药物的耐药性

2.2.1 肠杆菌科 大肠埃希菌是腹腔感染中分离最多的致病菌,占全部革兰阴性致病菌的 48.6%;肺炎克雷伯菌占全部革兰阴性菌的 14.4%,居第二位。其中,大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌 ESBLs阳性菌分别为 34株、4株。这两种菌对碳青霉烯类药物均敏感,其次为阿米卡星 (＞95%)和哌拉西林/他唑巴坦 (＞90%);大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素的耐药率为 23.8%～47.9%,对氟喹诺酮类的耐药率分别为 46.5%、4.8%。统计结果显示:大肠埃希菌对抗菌药物的整体耐药率高于肺炎克雷伯菌。监测表明碳青霉烯类仍是肠杆菌科细菌强有力的抗菌药物。具体见表2。

表2 肠杆菌科细菌对抗菌药物的敏感率 (%)Table 2 The susceptibility of enterobacteriaceae bacterial to antimicrobial agents

2.2.2 非发酵革兰阴性菌 铜绿假单胞菌为非发酵革兰阴性菌中检出率最高者,占总致病菌的 6.6%,居第四位。对美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦的耐药率低于 10%,而对亚胺培南的敏感率仅为 56.3%,头孢他啶、头孢吡肟、环丙沙星和阿米卡星的耐药率为 6.2%～31.3%;6株嗜麦芽窄食单胞菌对头孢他啶、复方新诺明均敏感;未发现耐多粘菌素 B和 E菌株。

2.2.3 肠球菌属 共分离肠球菌属 40株,其中屎肠球菌最多26株,占革兰阳性球菌的 32.5%;粪肠球菌 8株,占革兰阳性球菌的 10.0%;鹑鸡肠球菌 6株。高水平庆大霉素和链霉素耐药率大于 40%,屎肠球菌对抗菌药物的整体耐药率高于粪肠球菌;未发现对万古霉素耐药的肠球菌。1株粪肠球菌对替考拉宁中介,对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、喹诺酮类和红霉素的耐药率较高 (＞80%);未发现对利奈唑胺、替加环素、替考拉宁和万古霉素耐药的屎肠球菌。

2.2.4 葡萄球菌属 金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌分别为 7株、25株,其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA)和凝固酶阴性葡萄球菌 (MRCNS)分别为5株、15株。对此32株葡萄球菌进行头孢西丁筛选试验,结果显示:5株金葡菌和 15株凝固酶阴性葡萄球菌对头孢西丁耐药;未检出对万古霉素中介或耐药的葡萄球菌;所有菌株对替加环素、替考拉宁、喹努普汀和利奈唑胺均敏感,但绝大多数菌株对红霉素的耐药率较高 (＞70%)。

3 讨论

本研究对 2010年度我院住院患者腹腔感染病原菌的分布和耐药性进行了分析,以期为临床抗感染早期经验用药提供科学依据。本次监测结果显示,居于前 6位的腹腔感染病原菌分别为大肠埃希菌 (71株,29.3%)、屎肠球菌 (26株,10.7%)、肺炎克雷伯菌 (21株,8.6%)、铜绿假单胞菌 (16株,6.6%)、表皮葡萄球菌 (13株,5.4%)和白假丝酵母菌(10株,4.1%),此次监测未纳入厌氧菌,本研究所得腹腔感染病原谱仅针对需氧或兼性厌氧菌和真菌。据国外文献报道,需氧或兼性厌氧菌在腹腔感染病原菌中占 80%～85%,厌氧菌和真菌占 15%～20%[3]。

大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是引起腹腔感染的主要革兰阴性杆菌,其主要的耐药机制是产生 ESBLs,71株大肠埃希菌中有 34株为 ESBLs阳性,21株肺炎克雷伯菌中有 4株阳性。由于菌株数量较少,无法准确统计 ESBLs阳性率。有关文献报道亚太地区大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌 ESBLs的阳性率分别为 42.2%、35.8%[4],这与欧洲 (11.6%、17.9%)[5]和美国 (9%、14%)[6]的报道有所差别。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌对碳青霉烯类均显示最高的敏感率,其次是阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦,与文献报道一致[5,7-9]。大肠埃希菌耐药较为严重,对喹诺酮类和头孢菌素类耐药率均在45%以上,使得这两类药的临床应用价值受到考验。肺炎克雷伯菌整体耐药率较大肠埃希菌低。对于产 ESBLs菌株头孢他啶的敏感性在测试的 β-内酰胺类药物中相对较高,而对头孢噻肟和头孢曲松的敏感性较低,这与我国流行的 ESBLs基因型 (CTX-M型)相符[10]。

肠球菌和葡萄球菌是引起腹腔感染的两种主要革兰阳性球菌。由于金葡菌的数量较少,故无法精确统计 MRSA的检出率。未发现对万古霉素、利奈唑胺耐药的葡萄球菌,而对头孢西丁的耐药率均较高;本次试验未检出对万古霉素耐药的肠球菌,此外肠球菌对替加环素、利奈唑胺和替考拉宁仍保持最高的敏感率,但对高水平庆大霉素的耐药率较高,使得联合氨基糖苷类治疗肠球菌感染成为困难。

非发酵菌中铜绿假单胞菌的检出率最高,居感染菌的第四位。铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的耐药率高,临床可供选择的敏感率较高的药物仅有碳青霉烯类、多粘菌素、氨基糖苷类、加酶抑制剂的复合制剂等有限的几种药物,这为临床治疗提出严峻考验。

本次研究将真菌纳入其中,共 16株,除光滑假丝酵母菌无判定折点外未发现对氟康唑、5-氟胞嘧啶和两性霉素 B耐药菌株,除 1株白假丝酵母菌对酮康唑依据用药剂量大小决定是否敏感,其他菌对酮康唑均敏感。有文献报道假丝酵母菌对唑类化合物的耐药率小于5%[11]。

细菌对抗菌药物的耐药性日渐增强,加之新德里金属 β-内酰胺酶 (New Delhi metallo-beta-lactamase,NDM-1)的发现,为人类的抗感染治疗策略敲响警钟。如何做好细菌耐药监测工作显得尤为重要,我们应及时、准确地掌握细菌、真菌耐药信息,为临床治疗提供科学依据。

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11 宋伟,刘召萍 .克霉唑软膏治疗复发性外阴阴道念珠菌病疗效观察 [J].中国误诊学杂志,2008,8(20):4852.