赵秋枫 王嵩 张建军 马国骏 谢天文

肛瘘是常见的肛门直肠疾病,病程反复,迁延不愈,累及括约肌时可导致不同程度的肛门失禁[1],严重影响患者身心健康,必须手术治疗。多数肛瘘为简单型,易手术治疗,而约5%～15%的肛瘘为复杂型,其术后复发率可高达20%～40%,术中遗漏瘘管、隐匿性脓肿等是其高复发率的原因[2]。术前对瘘管位置、走行、行程的准确评估,特别在明确脓肿及继发瘘管的存在及走向等非常重要,对手术方法的选择和降低复发率具有重要意义。本研究通过对64例肛瘘患者的术前MRI与手术结果对照分析,探讨MRI对肛瘘显示的准确性及应用价值。

1 资料和方法

1.1 研究对象

回顾性分析本院2010年1月—2010年11月间经手术证实的肛瘘患者64例,其中男性52例,女性12例,年龄20～61岁,平均35岁。病程半个月至10年。临床表现为肛周疼痛,肛周皮肤见一个或多个外瘘口,反复排出脓性分泌物。所有患者MRI检查后1～3 d内行中医外科手术治疗。

1.2 仪器和方法

所有患者术前均行MRI检查。MRI检查前患者直肠内引入自制直肠塞子,直肠塞子采取医用纱布缠绕成一长约100 mm,直径约25 mm左右的棒状物,外套避孕套而成。MRI检查采用Siemens AVANTO 1.5T MRI扫描机,选取俯卧位扫描。扫描序列包括矢状面、横断面及冠状面,具体参数:TSE T2WI（TR /TE:4000 ms/ 88 ms,层厚:3 mm）; SE T1WI（TR/TE:400 ms/13 ms,层厚:3 mm）; 质子强度加权成像（proton density weighted image,PDWI）（TR/TE:3500 ms/55 ms,层厚:3 mm）。

1.3 图像分析与评估

获得的图像经两名医师共同读片,观察脓肿及瘘管的位置、形态、走向及其与肛管直肠、肛门括约肌、提肛肌之间的关系。结果按Parks分类法并结合Morris的影像学分类,对比外科手术所见,评价MRI对瘘管、内口及脓肿的诊断灵敏度及特异度。MRI内口显示位置与术中所见位于同一1/4象限内认为显示正确。

2 结果

64例肛瘘患者,手术证实原发瘘管74个,内口89个,外口80个,肛周脓肿48个。所有患者的MRI图像清晰。瘘管表现为T1WI上条状等或稍高信号,T2WI及脂肪抑制 PDWI上呈高信号（图1）,脓肿表现为不规则形及马蹄状,T1WI等稍低信号,T2WI高信号（图2）。MRI所见与手术所见比较见表1。统计MRI对瘘管、肛周脓肿和内口显示的灵敏度及特异度见表2。

图1 右侧经括约肌型肛瘘,截石位6-7点方位见瘘管（黑箭）A:横断面T1WI,瘘管呈条状稍高信号; B:横断面T2WI; C:横断面脂肪抑制PDWI,瘘管呈条状高信号。图2 复杂型肛瘘,截石位2-8点方位马蹄形脓肿形成（黑箭）A:横断面T1WI,脓肿呈不规则低信号; B:横断面T2WI; C:横断面脂肪抑制PDWI,脓肿呈高信号

表1 64例肛瘘的手术与MRI结果比较

表2 MRI对64例肛瘘原发瘘管、肛周脓肿及内口显示的灵敏度及特异度（%）

3 讨论

肛瘘是一种较为常见的外科疾病,绝大部分肛瘘是由肛、直肠脓肿破溃或切开后伤口不愈,形成肛周和直肠下部的瘘管,一端通于皮肤,一端通于肛管或直肠。Parks等1976年首次提出根据瘘管与括约肌的关系将肛瘘分为括约肌间型、经括约肌型、括约肌上型和括约肌外型,是公认的对肛瘘分类的最好方法。肛瘘不能自愈,必须通过手术治疗,中医外科对其治疗中具有独特优势。手术前确定瘘管的位置,特别用以明确脓肿以及二级瘘管的存在及走向、内口的位置,对采用正确的手术方法,避免复发,有着重要意义。术前影像学诊断的目的包括:明确病变与肛门括约肌的关系,避免手术造成括约肌失禁; 明确病变累及的范围、程度,术后是否存在可能会导致复发的继发感染病灶[3]。

肛瘘的影像学检查技术多种多样,包括瘘管造影、肛管内超声、CT及MRI。MRI 无电离辐射,不需要自瘘管内注入对比剂,并具有极高的软组织分辨力,能多方位和多参数成像,可清晰显示肛瘘与内外括约肌和肛提肌的解剖关系,并能显示继发性肛瘘的原发疾病,为肛瘘术前诊断提供众多重要信息[4]。

MRI不同扫描方向所得图像,对肛瘘的显示具有不同的作用。冠状面和矢状面有助于显示与肛缘和肛提肌有关的瘘管的位置和走行,并可完整显示肛提肌,有助于显示肛提肌上下方的脓肿。轴面可最佳地显示瘘管与括约肌的关系及内口的位置,是确定瘘管类型的基础。Stoker等[5]应用腔内线圈MRI对20例患者扫描,检查平面包括轴面、矢状面 、冠状面和放射状扫描平面,比较不同扫描平面对肛瘘的显示,提出轴面是显示肛瘘的最佳平面,结合冠状面或矢状面可最佳地显示瘘管的头尾侧扩展,轴面结合放射状扫描平面对肛瘘的显示和分型最佳。笔者认为,以轴位扫描为基础,结合冠状面及矢状面扫描,即可全面显示瘘管的走行。在扫描序列方面,文献报道平扫 SE T1WI、T2WI、脂肪抑制T2WI或STIR及增强扫描T1WI最为常用。T1WI能显示解剖结构。T2WI可显示高信号的病灶,但肛周脂肪组织丰富,使部分病变与高信号的脂肪组织相混淆。脂肪抑制T2WI或STIR序列通过抑制肛周脂肪组织信号,增强了图像的对比度,瘘管呈现黑色背景下的高信号,易于显示; 但均增加了扫描时间,同时对解剖结构的显示存在不足。因此本研究采用脂肪抑制PDWI扫描,既缩短了扫描时间,又能满足对解剖结构显示的需要,同时瘘管亦显示为黑色背景下的高信号,易于识别。肛瘘本质上还是肛门直肠周围间隙化脓性感染的慢性阶段,其内口壁及瘘管壁均由富含毛细血管的肉芽组织形成,因此增强扫描可收到满意的效果[6]。当前的研究表明,T1WI增强图像与 T2WI抑脂图像对肛瘘诊断均具有重要价值。MRI图像可准确地鉴别活动性与非活动性肛瘘和窦道[7]。瘢痕组织及手术后的纤维化在 T1WI和 T2WI抑脂图像上均呈低信号,增强后无强化。活动性病变在 T2WI抑脂图像上呈高信号,T1WI图像上呈低信号,增强后病变有强化。由于增强扫描需静脉注入造影剂,本组研究中未予采用,有待今后进一步研究。

Beets-Tan等[2]应用相控阵线圈对56例肛瘘患者进行了高分辨MRI检查并将其与手术进行对照研究显示:MRI对显示瘘管的灵敏度和特异度分别为100%和86% ,对脓肿的显示分别为96%和97%,对马蹄形肛瘘的显示分别为100%和100% ,对内口的显示分别为96%和90%。本组研究显示,体外相控阵线圈对显示瘘管的灵敏度及特异度分别为95.8%和85.7%,对脓肿显示的灵敏度及特异度分别为100%和97.5%,对内口显示的灵敏度及特异度分别为94.3%和92.3%,与文献报道基本相符。MRI图像上遗漏的3个瘘管,术后复习图像,发现遗漏的瘘管管径细小,并且遗漏的2个括约肌间型肛瘘,患者年龄较轻,括约肌间隙狭窄,影响了瘘管的显示。同时,有6个瘘管在术前MRI检查中显示,而手术未发现。复习术前MRI图像,发现括约肌间隙及坐骨直肠窝内脂肪组织抑制不全是主要原因; 另外将纤维疤痕诊断为瘘管也是原因之一。在内口的显示方面,由于齿状线很难在MRI上显示,通常需要借助括约肌间脓肿的位置和瘘管的走行方向来推断[8]。本组中直接显示内口39个,其他50个内口通过瘘管的走行作出推断,因此仍有误诊。回顾分析,笔者认为内口的细小及闭合,是造成内口错误判断的重要原因之一。

总之,MRI是一种快速、无损伤及具有相当高准确性的肛瘘检查方法,为肛肠外科医生提供治疗的详细资料,对手术方案的制定有重要的意义。

[1]Garcia-Aguliar J,Belmonte C,Wong WD,et al.Anal fistula surgery:factors associated with recurrence and incontinence[J].Dis Colon Rectum,1996,39(7):723-729.

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