杨 颖，崔学利，曹 硕，刘咏梅，王志锋

糖尿病是一种复杂的慢性综合性疾病，其发生发展与生活方式有着密切的关系［1］。根据国际糖尿病联盟 (International Diabetes Federation，IDF)统计，目前全球有糖尿病患者2.33亿，而且正以每年新发700万患者的速度猛涨。按目前速度增长的话，估计到2025年全球将有3.80亿人患糖尿病。目前，亚洲已是糖尿病患者最多的地区，全球糖尿病增长最快的国家是中国、印度等发展中国家［2］。随着社区卫生服务工作的进一步发展，慢性病管理工作的不断深入，探索社区糖尿病管理的有效模式，规范糖尿病的管理，有效预防慢性并发症的发生，是社区卫生服务的重要工作之一［3］。近些年美国的研究成果表明，社区居民通过融合到有利于养成健康生活方式的社会、政治和经济体系中，通过调动社区方方面面的资源、需求和办法，可以达到促进居民健康的目标［4］。在社区卫生服务中心建立“糖尿病俱乐部”的目的，是对糖尿病患者进行综合管理。为了解“糖尿病俱乐部”这一管理模式在社区糖尿病管理中的效果，并且了解有家庭保健员参与对社区综合管理是否存在优势，本研究对在朝阳区三里屯社区卫生服务中心所进行的“糖尿病俱乐部”干预活动进行干预后6个月的效果评估。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究于2010年2—8月共招募160例40岁以上的2型糖尿病患者。其中106例为在三里屯社区卫生服务中心及下属5个社区卫生服务站长期接受服务的2型糖尿病患者，参加“糖尿病俱乐部”，将其按照机械抽样的方式随机分为A1组和A2组。并对A2组的家庭，限一户一人，选取家庭保健员。然后根据年龄、性别等因素相近的原则选择对照组(B组)54例。A1、A2组进入“糖尿病俱乐部”，由“健康管理”团队按照既定的干预措施进行干预;对A2组的家庭中的家庭保健员，按照北京市家庭保健员计划进行培养。B组仍按照传统的方法进行管理。排除标准:(1)没有经过医院明确诊断的患者;(2)不能长期接受三里屯社区卫生服务中心(服务站)服务的患者;(3)在辖区居住不足半年的流动人口糖尿病患者;(4)有严重的心脑血管并发症者、严重肾功能不全 (血肌酐大于200μmol/L)以及糖尿病急症患者。

1.2 研究方法

1.2.1 由三里屯社区卫生服务中心负责选拔具有中级以上专业技术职称的全科医生、高年资社区护士和分管健康教育的预防保健医师组成“健康管理”团队，由课题组人员及相关专家进行健康教练的培训工作。统一认识和方法，规范干预方法及干预中的质量控制。

1.2.2 对于A1、A2组的糖尿病患者，按照《北京市糖尿病管理规范》的要求规范化管理，定期门诊随诊且填写随诊记录到慢性病档案中，并要求参加糖尿病俱乐部每月开展的健康促进活动。对A1、A2组患者，“健康管理”团队要主动以电话形式跟踪，敦促患者每月门诊随诊并参加健康干预活动。B组仍按照传统的方法进行管理，由患者自行到社区卫生服务中心、站就医，不要求参加糖尿病俱乐部的干预活动。

1.3 数据收集方法 于基线 (0个月)和干预后 (6个月)分别采用物理、实验室检查和问卷调查收集效果数据。

1.3.1 一般情况 包括姓名、性别、年龄、学历、年收入等。1.3.2 躯体健康监测 包括血压、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白等。

1.3.3 问卷调查 由慢性病管理专家设计，包括糖尿病知识掌握和生活质量自评，经预调查和修改后使用，问卷具有较好的信度和效度。

1.4 统计学方法 所有数据经复核检查后在Epidata 3.0软件下建立数据库，采用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析。计量资料采用方差分析和Kruskal－Wallis H检验，再进行LSD法两两比较;计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的一般特征 160例研究对象中有9例失访，原因为1例死亡，2例因住院治疗自动退出，2例长期在外地疗养，4例搬迁。A1组49例，A2组50例，B组52例，三组性别、年龄、文化程度、人均月收入以及并发症方面比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)，具有可比性。

2.2 干预前后三组患者躯体健康监测指标变化 仅从三组的本身变化看，干预6个月后，A1组患者的体质指数、空腹血糖、餐后2 h血糖、腰围、血肌酐的变化是正向的，与干预前比较，差异有统计学意义 (P＜0.05);A2组患者的体质指数、空腹血糖、餐后2 h血糖、腰围、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血肌酐的变化是正向的，与干预前比较，差异有统计学意义 (P＜0.05);B组患者的血肌酐的变化是正向的，三酰甘油的变化是负向的，与干预前比较，差异有统计学意义(P＜0.05，见表2)。

在干预措施实施前，A1组、A2组和B组的躯体健康监测指标间差异均无统计学意义 (P＞0.05);干预6个月后，A1和A2组的空腹血糖水平下降较B组更为明显，而A2组的三酰甘油水平下降较B组更为明显，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表3、4)。

表2 干预前后三组患者躯体监测指标的比较 (x±s)Table 2 Comparison of the physical monitoring indicators among three groups patients before and after intervention

表1 研究对象的一般特征Table 1 Comparison of the general characteristics of the study subjects

表3 干预前后三组患者躯体监测指标的比较Table 3 Comparison of the physical monitoring indicators among three groups patients before and after intervention

表4 干预后有差异的三组间患者躯体监测指标的两两比较 (P值)Table 4 The pairwise comparison of physical monitoring indicators with difference among three groups patients after intervention

2.3 干预前后三组患者对糖尿病知识知晓率及患者健康行为改变情况 干预对糖尿病知识知晓率的影响，回答正确率=答对人数/总答题人数。干预对健康行为影响，回答正确以分值表示，行为越正确分值越高。本研究中的糖尿病知识主要是针对糖尿病的易患因素、并发症以及预防及治疗的方式方法。

在干预措施实施前，A1组、A2组和B组在对糖尿病知识知晓率及患者健康自我行为管理方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。干预6个月后，A1组和A2组患者的糖尿病知识知晓率均较干预前明显提高，而B组只在糖尿病控制措施及预防并发症的措施方面有明显的提高，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表5)。经过6个月的干预，A1组和A2组在糖尿病知识知晓率间并无明显差异，但均较B组有明显提高，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表6;P＜0.0125，见表7)。

在健康行为中，经过6个月的干预，A2组患者能够更加经常自我监测血糖，讲究个人卫生、每天检查足部情况，避免吃高脂肪的食物，经常吃高纤维的饮食，减轻体质量，坚持每天做至少30 min的中等程度的身体锻炼，尝试减轻生活压力，开始戒烟或劝阻周围人吸烟，变化指标为8项;而A1组患者的改变为经常自我监测血糖，讲究个人卫生、每天检查足部情况，避免吃高脂肪的食物，经常吃高纤维的饮食，尝试减轻生活压力、开始戒烟或劝阻周围人吸烟，变化指标为6项;B组患者的改变包括经常自我监测血糖，讲究个人卫生、每天检查足部情况，避免吃高脂肪的食物，经常吃高纤维的饮食，变化指标为4项，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表8)。在讲究个人卫生、每天检查足部情况方面，A2组较其余两组有明显的提高;在有意识地减轻体质量、吃高纤维的饮食、尝试减轻生活压力、开始戒烟或劝阻周围人吸烟这四项A1、A2组患者较B组有明显的改善，差异有统计学意义 (P＜0.05)，但A1、A2组间差异无统计学意义 (P＞0.05，见表9、10)。

表5 干预前后三组患者糖尿病知识的比较 (%)Table 5 Comparison of diabetes knowledge among three groups patients before and after intervention

表6 干预前后三组患者间糖尿病知识的比较Table 6 Comparison of diabetes knowledge among the three groups patients before and after intervention

表7 干预后有差异的三组间患者糖尿病知识的两两比较Table7 Comparison of change of diabetes knowledge with difference among the three groups patients after intervention

表9 干预前后三组间患者健康行为改变的比较Table 9 Comparison of change of behavior among the three groups patients before and after intervention

表8 干预前后三组患者行为改变的比较Table 8 Comparison of change of behavior among three groups patients before and after the intervention

表10 干预后有差异的三组间患者行为改变的两两比较 (P值)Table 10 Comparison of change of behavior with difference among the three groups patients after intervention

3 讨论

3.1 糖尿病患者大部分时间在医院外自我监测和用药，所以患者的自我管理意识尤为重要［5］。为了充分发挥社区百姓在慢性病防治中的主观能动作用，增强社区居民慢性病防治意识，进一步提高北京市朝阳区社区卫生服务的工作效率及慢性病防治水平，北京市于2007年启动了慢性病防治“家庭保健员计划”项目。通过“家庭保健员”培养活动，培养了居民的健康意识，提升了居民的慢性病防治能力，对促进人人享有基本卫生保健起到了积极作用。

3.2 三里屯社区卫生服务中心是开展社区卫生服务较早的初级医疗机构，并于2006年成立了慢病俱乐部，重点对辖区内高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中四种慢性病患者进行健康干预。通过4年的积累，在社区慢性病规范化管理上已经取得了一定的效果。自2007年起，三里屯社区卫生服务中心又依据北京市“家庭保健员计划”，连续三年对符合条件的社区慢性病患者家庭其他成员进行培训，开展健康教育。同时三里屯社区卫生服务中心长期聘请同仁医院内分泌糖尿病专家出诊及参与全科医师的带教工作，并和多家三级综合性医院签订了对口支援协议，定期安排副高级及以上职称的医师进行授课。

3.3 知识 (knowledge)、态度 (attitude)及行为 (practice)(简称KAP)是患者自我监控的基础。在三里屯社区以糖尿病为试点进行的“综合管理”项目后发现，经过6个月“健康管理”团队的综合干预，患者的知、信、行已经开始发生了改变。参加综合管理的两个干预组，空腹血糖水平均明显下降，同时糖尿病知识知晓率也较对照组明显提高，而健康行为中有意识地减轻体质量、吃高纤维的饮食、尝试减轻生活压力、开始戒烟或劝阻周围人吸烟这四项较对照组有明显的改善。且有家庭保健员参与的综合管理组其三酰甘油水平下降较对照组更为明显;同时健康行为中的每天检查足部情况也优于其余两组。而患者躯体指标前后自身对照时发现，参加综合管理的两个干预组，在三酰甘油这项虽未发生明显改变，差异无统计学意义，但对照组这项却是负向的改变，差异有统计学意义。

3.4 此项目实施的不足 患者在健康行为中的“按医嘱坚持服用降糖药”这项，参与综合管理的两个干预组患者均较6个月前未有明显改善。按医嘱服药是糖尿病药物治疗中的重要一环［6］。由于药物依从性不强，其结果很可能引起患者血糖持续升高，或者频发低血糖，以致产生严重的并发症［7］。躯体监测项目中“糖化血红蛋白”这项，参与综合管理的两个干预组比6个月前未有明显下降，差异均无统计学意义，且无家庭保健员参与的综合管理组还有小幅度的提高。糖化血红蛋白这项指标是反映近2～3个月的平均血糖水平，也是诊断糖尿病的“金指标”。通过6个月的干预，参与糖尿病综合管理的两组在糖尿病和相关知识知晓率方面均比对照组有明显提高，但尚未看出有家庭保健员参与的干预组在糖尿病知识掌握方面有优势。

出现这些结果的原因可能是由于研究样本量不够大，观察时间不够长，或者是在对糖尿病患者进行综合管理时，“健康管理”团队的医护人员应该更有针对性地对患者进行有计划的管理。而糖尿病知识知晓率这方面，可能是由于现阶段对于家庭保健员的培训内容仍处于慢性病基础知识培训，而这一培训内容又往往同对慢性病患者所进行的健康教育知识培训内容相一致，所以通过6个月的干预尚未看出有家庭保健员参与的干预有明显促进作用。今后应有针对性地尝试加深对家庭保健员的培训内容，使之能更好地发挥作用。

糖尿病患者进行干预的最终目的是降低患者并发症和延缓病程进展，提高患者的生活质量［8］。这是一个缓慢的过程，需要长期甚至终身坚持，是个循序渐进的过程，有家庭保健员参与，通过家庭成员的共同干预，将会进一步提高患者的依从性，可以更有效地控制和解决糖尿病患者的健康问题，以便提高他们的生活质量。6个月的干预后，患者能否最终把知识、态度、行为改变转化为自身的持续行动还有赖于长期的观察，所以三里屯社区将会把这一社区综合干预管理模式继续下去，并进行进一步的追踪评价。

1 张玲.社区高血压糖尿病健康管理工作的体会 ［J］.中国全科医学，2010，13(2):346.

2 项坤三，杨文英.中国2型糖尿病防治指南 (2007年版)［Z］.2007.

3 陈亚娟，张拓红，李志新，等.“快乐生活俱乐部TM”在社区糖尿病管理中的效果评价［J］.中国全科医学，2010，13(9):2823.

4 Anderson LM，Scrimshaw SC，Fullilove MT，et al.The Community Guide's model for linking the social environment to health［J］．Am J Prev Med，2003，24(3suppl):12－20.

5 尹香君，焦淑芳，虞瑞，等.北京市城区糖尿病人群知信行及其与慢性并发症的关系 ［J］．中国慢性病预防与控制，2003，4(11):59－60.

6 吴刚，宋道平.社区糖尿病患者血糖控制与相关治疗的关系 ［J］．社区卫生保健，2010，1(9):21－23.

7 温日健，郑家增，李春霞.老年2型糖尿病患者血糖控制不佳46例原因分析 ［J］．中国保健医学杂志，2008，10(5):378－379.

8 周桂荣，周学林，张岩梅，等.北京市门头沟区社区2型糖尿病干预效果评价 ［J］．实用心脑肺血管病杂志，2009，17(12):1035－1037.