(南京医科大学附属江宁医院神经内科,江苏南京,211100)

微创颅内血肿清除术较开颅手术具有创伤小、手术时间短、病人耐受性高、术后恢复快、费用相对低廉等优势,故在临床得到广泛运用[1],但术中及术后容易出现一些并发症,如穿刺针偏离血肿中心、穿刺针针尾折断、再出血、癫痫、硬膜外血肿、颅内积气、钻颅伤口感染、颅内感染、脑脊液漏、血肿分隔引流不畅、低颅压、脑积水、拔除穿刺针时针尾断裂等。这些并发症对微创手术的疗效有着直接的影响,甚至会危及患者的生命。本文对本院2002年01月～2009年12月开展的200例微创颅内血肿清除术进行回顾性总结,分析该手术术中及术后的并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2002年1月 ～2009年1 2月本院收治的200例颅内出血并行微创颅内血肿清除术的患者 ,男105例 ,女95例 ,年龄42 ～ 87岁 ,平均(57.3±6.2)岁。头颅CT检查显示出血部位:基底节114例,丘脑18例,脑叶36例,脑室32例。

1.2 手术方法

严格按照颅内血肿微创清除术规范化治疗指南进行操作[2],200例均采用北京万福特公司生产的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针,术前根据首次CT检查结果,先粗略地在头皮上定位,然后复查CT调整穿刺点位置,保证定位准确,对侧脑室前角定位采用正中矢状线上发迹后2.0 cm,分别向左右旁开2.0 cm为穿刺点,用电钻固定穿刺针,对准靶点,钻透颅骨及硬膜,拔除盖钻,插入塑料钝头针芯,缓慢推至血肿内边缘区,拔出针芯,针体侧孔接引流管抽吸血肿液态、半固态部分,据血肿抽吸情况渐次进入血肿中心,抽吸量以血肿大小抽吸难易程度以及发病时间长短而定,后用生理盐水等量置换,至引流液变清后,可予”生理盐水2 m L+尿激酶20 000单位”颅内注射,夹闭引流管4 h后开放,每天重复1～2次,根据情况复查头颅 CT,血肿基本消除后,拔出穿刺针。穿刺针一般保留4～6 d。

2 结 果

2.1 术中出现的并发症

穿刺针偏离血肿中心5例(2.5%);穿刺针针尾折断2例(1.0%);再出血4例(2.0%);癫痫1例(0.5%);硬膜外血肿1例(0.5%)。

2.2 术后出现的并发症

颅内积气8例(4.0%);钻颅伤口感染6例(3.0%);颅内感染4例(2.0%);脑脊液漏5例(2.5%);血肿分隔引流不畅4例(2.0%);再出血2例(1.0%);低颅压2例(1.0%);脑积水1例(0.5%);拔除穿刺针时针尾断裂1例(0.5%)。

3 讨 论

微创颅内血肿清除术因手术并发症较多,顾其操作要求精度高,准确定位是手术成功关键。手术操作故障导致穿刺针偏离血肿中心、穿刺针折断、硬膜外血肿:对于脑叶、壳核血肿等,血肿位置相对浅出血量相对多,故钻孔时穿刺针易进入血肿中心,但对于丘脑、侧脑室前角等部位,血肿位置相对深、靶点相对小、穿刺针长、穿刺针与颅骨间易打滑、钻孔时用力方向易偏离针轴性方向,另外患者如因恐惧出现躁动、钻颅时患者头部固定不稳、钻颅时间过长等,以上因素均易出现穿刺针偏离血肿中心、针尾折断。本院的做法是:术前CT指导下精确定位、钻孔前予“安定10mg静脉推注”、操作时电钻夹具要夹紧针尾,保证钻孔时针身不晃动、进针方向要对准靶点、可使用限位器预防钻颅时快速电钻损伤脑实质、钻孔时操作者用力方向要与针体同轴、以高钻速进针、尽量避免重复穿刺。

再出血是严重的并发症之一[3-4],多发生在微创术中及术后24 h内,本组中再出血6例,其中术中再出血4例,术后再出血2例;4例为原病灶血肿扩大,1例为硬膜外血肿,1例为拔针时出血。一般认为超早期(6 h内),有的出血尚未完全停止,血痂形成不牢固,此时手术再出血的机率大[5],选择适宜手术时间,对于病情允许的患者宜在6 h后行微创手术,但随着发病时间的延长,血肿压迫的机械刺激和血清析出物质的化学刺激,使得脑出血后血肿对周围脑组织的危害逐渐加大,所以在条件许可下应尽早手术;③初次血肿排空量过大。抽吸过多、出血动脉失去血肿压迫易再出血[6],建议超早期抽吸量小于出血量的40%以快速减压为主,早期抽吸量小于出血量的65%,延期(发病>48 h)应尽量抽吸。本组6例再出血患者中5例经予“立芷雪 2ku静脉推注”、“肾上腺素0.5 mg+冰生理盐水200m L”数次缓慢颅内冲洗,其中5例出血渐止,1例因出血量大转脑外科行开颅手术。

1例癫痫患者为脑叶出血,当穿刺针刚穿透颅骨及硬膜时,患者突发全面性强直-阵挛发作,随即停止操作,予“安定10m g静脉推注”抽搐停止,并予“鲁米钠0.1 g肌注”,患者安静后继续手术过程,后操作顺利。颅内血肿微创术后继发癫痫可能是:机械刺激使脑内抑制性神经递质浓度下降、激发弥漫性脑血管痉挛使脑细胞膜过度去极化、穿刺过程中出现大脑损伤[7]。

颅内积气常见于冲洗时注入空气。颅内感染:微创手术前脑组织有头皮、颅骨、脑膜、血脑屏障的保护,但术后以上保护被破坏,则感染的危险性增加。对于微创术后颅内感染的治疗尚有:经引流管颅内注入抗生素、腰穿或腰大池持续引流并鞘注抗生素、辅以高压氧疗、加强营养支持治疗等[8]。脑脊液漏尤其见于侧脑室穿刺病例,董俊峰[9]发现脑脊液漏多见于高龄患者及穿刺针留置时间较长者,由于局部皮肤及皮下组织不能及时弹性回缩闭合伤口,故导致脑脊液外漏,可予清创、缝合、加压包扎。

血肿分隔引流不畅:可能与血肿腔内假膜形成,使血肿腔分隔成多个密闭小腔[10],术后不能充分引流有关。本组4例患者中3例由于抽吸出部分血肿,相应减轻了血肿的占位效应,拔除引流管,自行吸收血肿,但住院时间延长;1例由于出血量大,转脑外科行开颅手术清除血肿。低颅压:本组2例患者均因行侧脑室引流的引流袋下滑形成低位引流,脑脊液引流过多,导致低颅压,经予静脉补液、抬高引流袋高度后,患者症状很快好转。脑室内血液凝固使脑脊液回流受阻,早期可出现急性梗阻性脑积水。本组1例患者为拔除引流管后第2天出现烦躁、头痛,复查CT见侧脑室、第3脑室、第4脑室扩大,中脑导水管欠通畅,即再次于对侧侧脑室行微创引流,患者症状渐改善,数日后复查CT示脑积水减少、导水管通畅,予拔除引流管。本文通过对200例微创颅内血肿清除术多种并发症进行分析,发现只要做好详细的术前准备,严格掌握手术适应症,精确定位,严格规范手术操作,密切观察病情变化,多数并发症是可以避免的。

[1] 王建明,陈其元,陈恒林,等.微创颅内血肿清除术联合应用依达拉奉治疗高血压性脑出血的临床研究[J].实用临床医药杂志,2009,13(19):47.

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[10] 金 文.微创清除术治疗54例高血压脑出血疗效观察[J].中国医药指南,2011,9(6):218.