李丽娟,董晓莺,陈清丽,刘艳丽,邓彦媚

(广东省东莞市桥头医院外科,广东 东莞 523538)

随着社会的进步,人口结构向老龄化发展,髋部骨折是老年人的常见损伤。由于老年人血管弹性差、高血脂等疾病可使血液处于高凝状态,髋部手术后易发生下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis,DV T)。DV T不但会造成患肢栓塞部位的局部疼痛,而且可向近端主干静脉蔓延,并发静脉功能不全,引起肢体的严重肿胀或血栓脱落后引起栓塞,危及生命。因此,在DV T发生之前的亚临床阶段将其阻断是骨科护理的重点[1]。近年来我院骨科在整体护理中实施“预防优于治疗”的护理策略,对老年人髋部骨折术后在抗凝治疗的同时配合加强早期踝泵运动的方法预防 DV T形成收到了显著的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003年1月至2010年9月我科共收治髋部术后患者138例,男77例,女61例;年龄48～83岁,平均年龄65岁。股骨颈骨折内固定术 28例,粗隆间骨折内固定术44例,髋关节置换术66例。将术后早期进行踝泵运动的59例患者作为预防组,术后未进行踝泵运动的 79例患者作为对照组。其中预防组男 33例,女26例;对照组男 44例,女35例;两组年龄、性别、病情等方面比较无显著差异,具有可比性。

1.2 护理方法 预防组给予早期加强踝泵运动的护理干预,即术后麻醉清醒后即指导开始进行踝泵运动,并坚持至术后 4～ 8周。对照组仅给予一般常规护理。预防组和对照组均常规协助医师进行预防性药物抗凝治疗。

1.3 观察指标 两组病人术后均观察患肢肿胀与否及肿胀程度、患肢腓肠肌是否挤压痛、下肢静脉彩色超声结果,借以判断是否发生DV T。将患肢出现肿胀、腓肠挤压痛、下肢静脉彩色超声提示深静脉血栓(包括腓肠肌静脉血栓)作为髋部骨折术后下肢深静脉血栓形成的临床诊断标准。护理时严密观察患肢的肿胀程度、皮肤温度、颜色及感觉,双下肢进行对比,必要时测量双下肢同一平面周径并做好标记,以便比较,发现患肢出现肿胀、腓肠挤压痛立即报告医生行下肢静脉彩色超声检查确诊并处理。

1.4 统计学方法 计数资料以率(%)表示,组间比较采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗护理效果 预防组59例和对照组79例术后均按医嘱进行常规的低分子干素钠抗凝治疗,并均得到护理随访6个月。预防组术后麻醉苏醒后即刻进行踝泵运动,并坚持至术后 4～8周,4例在术后48 h内出现了伤肢肿胀,下肢血管彩色超声检查证实 2例股静脉血栓形成,1例静脉血栓形成,1例腓肠肌静脉血栓;5例在术后48 h～ 1周出现伤肢肿胀、腓肠肌压痛,下肢血管彩色超声检查证实 2例股静脉血栓形成,2例静脉血栓形成,1例腓肠肌静脉血栓。对照组 9例在术后48 h内出现了伤肢肿胀,下肢血管彩色超声检查证实 5例为股静脉血栓形成,4例静脉血栓形成;13例术后 48h～1周出现伤肢肿胀,腓肠肌压痛,下肢血管彩色超声检查证实 3例股静脉血栓形成,4例静脉血栓形成,6例腓肠肌静脉血栓;1例在术后 6周出现伤肢肿胀,腓肠肌压痛,下肢血管彩色超声检查证实为腓肠肌静脉血栓形成。对术后出现下肢深静脉血栓的患者,早发现、早治疗,经放置滤网、溶栓等治疗,大多数可避免严重后果,但对照组中有 1例出现致死性肺栓塞。

2.2 两组 DV T发生率(%)的比较 预防组 59例,共发生DV T9例,发生率为 15.3%;对照组 79例,共发生 DV T23例,发生率为29.11%。组间比较采用χ2检验,χ2=103.651, P＜0.01,差异有统计学意义。

3 讨 论

3.1 踝泵运动的意义 下肢深静脉血栓形成是老年人髋部术后常见并发症,多发生于腓肠肌静脉丛,而且可向近端主干静脉蔓延,并发静脉功能不全,引起下肢静脉血流障碍,妨碍肢体功能的恢复,血栓脱落后可并发肺栓塞。且一旦DV T形成,即使采用抗凝、溶栓等治疗措施,对已形成的血栓也难以奏效。踝泵运动就是通过踝关节的最大背伸、屈跖运动和最大的内翻与外翻(环转)运动,起到像泵一样的作用,促进下肢的血液循环和淋巴回流。一些弹力袜和通过充气产生压力的仪器虽然可以帮助远端的血液和淋巴回流,但这都只能是被动运动,下肢的肌肉没有主动运动,对肌肉只是挤压,不但不会增强肌力,对促进下肢循环的效果差很多,而且弹力袜过紧则有损伤血管壁的可能,增加下肢深静脉血栓形成的风险。踝泵运动的最大背伸、屈跖运动和最大的内翻与外翻可以增强下肢胫前肌、股四头肌、比目鱼肌、腓肠肌、股二头肌等肌肉的肌力,通过肌肉的主动活动挤压血液的回流,而且可以防止肌萎缩,术后麻醉苏醒后可即刻进行。

3.2 老年人髋部术后早期踝泵运动的必要性 DVT形成的机制为静脉血流滞缓,当血管壁损伤时,血液处于高凝状态。老年人的血管弹性差,且常患糖尿病、高血脂等疾病也可使血液处于高凝状态。术中制动、麻醉状态下周围静脉的舒张、术后卧床及膝后垫枕等可使下肢静脉血流缓慢或瘀滞。目前临床预防老年人髋部骨折术后 DV T形成主要采取的措施为规范及改善手术操作,以防止或减少对血管壁的损伤;全身预防性应用抗凝药物,以减轻或消除血液高凝状态;但是应用抗凝药物也有一定的副作用,如出血、血肿形成和消化道出血等,应用抗凝药物的患者术后不能留置硬外麻镇痛泵以防椎管内出血。机械性预防的护理措施受到人们青睐并成为研究与应用的热点[2]。而且老年人对任何药物的耐受性均比较差,尽早进行机体的主动活动还可预防压疮等卧床并发症。踝泵运动术后即刻就可进行,不必整条腿活动,就可以促进整个下肢的血液循环。本预防组患者于术后麻醉清醒时即刻进行踝泵的主动活动,比对照组发生 DV T的显著减少。部分老年人不能完全配合踝泵运动的主动最大背伸、屈跖和环转,我们护理上也早期进行被动的最大背伸和屈跖。足踝被动运动对股静脉血流速度的促进效果与主动运动相仿,可中度增加血流速度[3]。一般认为,术后肢体的主动活动更益于下肢静脉回流,防止形成DV T。

3.3 踝泵运动的方法 腿部肌肉尤其是比目鱼肌和腓肠肌存在静脉窦,这些静脉内的血液几乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流,仰卧时这种情况更为突出[4]。有效的下肢肌肉运动才能有效地加速下肢静脉回流,改善局部组织代谢的内环境,增加内源性、纤维蛋白溶解活性,减少下肢深静脉血栓形成的总发生率。踝关节的主、被动运动可促使腓肠肌有节律的收缩,加快腓肠肌内静脉血流的速度,减少血流淤滞,可有效克服术后卧床造成血流缓慢这一形成静脉血栓的高危因素[5]。因此,指导患者进行踝泵运动时每次的动作应达到锻炼的标准。运动方法：患者平躺或者坐在床上,大腿放松,缓慢地、用力地作踝关节的最大背伸(将脚尖向上勾,让脚尖朝向自己)、屈跖(让脚尖朝下,向下踩的动作)运动和最大的内翻、外翻(环转)运动作为一个活动单元,每个活动单元要求以病人的最大耐力维持背伸、屈跖各5～10 s,每次锻炼 10～ 20个单元,每天锻炼 10～ 15次,除睡眠状态最好能够坚持每小时练习一次。开始作踝泵运动时活动范围、活动频率与持续时间应由小到大,由少到多,以不引起明显的疼痛与疲劳为原则。

3.4 踝泵运动的护理措施 经过麻醉、大手术后的患者全身肌肉处于疲软状态,静脉血流滞缓,同时由于创伤、手术等重大应激,患者会出现恐惧及退行性心理,因此护士应及时耐心的解释 DV T形成的危害和踝泵运动的意义与重要性,注意观察患者的感受,鼓励患者,以取得配合。麻醉清醒后即应指导患者进行踝泵运动锻炼,同时应抬高床尾20°～30°,以利静脉回流,减轻患肢肿胀。对麻醉作用未消失以前及体力欠佳、术后疼痛较重而不敢活动或不配合的患者,可采取踝关节的被动运动与肢体肌肉的按摩来辅助改善下肢静脉回流。麻醉作用消失后鼓励和教会患者主动用力作踝关节最大的跖屈、背伸和环转运动,并辅以下肢肌肉按摩。踝泵运动的主动、被动运动都应达到最大的背伸、屈跖和最大的内翻、外翻(环转),才能有效保证下肢肌肉的等长收缩,加速下肢静脉回流。

总之,老年人髋部骨折术后即刻开始踝泵运动并且坚持到术后的4～8周,可最大限度促进静脉回流,避免血流滞缓,能更有效的达到预防下肢深静脉血栓形成的目的;并且最大的背伸、跖屈运动可同时带动股四头肌等下肢肌肉的等长收缩活动,而且比单独进行股四头肌的等长收缩活动更容易使患者接受和掌握,值得在“预防优于治疗”的护理策略中尽早进行。

[1] 高丽,马燕兰,苗军,等.全髋关节置换术后下肢肿胀与血液流变学的相关性研究 [J].中华护理杂志, 2004,39(4)：247-249.

[2] Unuin AJ,Jones JR,Harries W J.Current U K opinion on thromboprophy lyaxis in orthopaedic surgery：Its use in routine total hip and knee arthroplasty[J].Am R Coll Surg Engl,1995(77)：351-354.

[3] 陈廖斌,顾洁夫,王华,等.足踝主、被动运动对下肢静脉回流的影响 [J].中华骨科杂志,2001,21(3)：145-147.

[4] 陈丽艳,宋文 ,辛兰,等.人工关节置换术后下肢深静脉血栓的预防性护理对策 [J].解放军护理杂志, 2004,21(10)：37.

[5] 薛晓玲,张慧.运动踝关节预防下肢深静脉血栓形成的临床价值 [J].中国妇幼保健,2005(16)：2077.