李清

（大同市第三人民医院骨科 山西大同037008）

胫腓骨开放性骨折为直接高能量暴力所致,骨组织位于皮下浅层,软组织薄弱覆盖少,肢体远端末梢血运差,受到高能量损伤后造成粉碎性骨折及广泛软组织碾挫或剥脱合并神经、血管损伤,术后软组织张力大,发生皮肤坏死、软组织感染、骨外露、骨折不愈合,骨髓炎的机率非常高,甚至导致截肢等严重后果[1－2],故早期创面处理及治疗方法选择至关重要,大同市第三人民医院200801－201001期间收治的36例胫腓骨骨折GustilonⅢ型损伤早期应用外固定架结合植骨及封闭创伤负压引流装置覆盖创面,术后观察2月～1年,疗效满意,创面全部一期愈合,无感染及骨外露、骨髓炎发生。

1 资料与方法

1.1 临床资料

36例患者,男29例,女17例,年龄16～65岁,平均36岁。致伤原因:车祸伤7例,高处坠落伤10例,砸伤19例。合并休克患者5例,腹部脏器损伤患者7例,其他部位骨折患者12例。所有患者受伤距手术时间为3～10 h。

1.2 治疗方法

胫腓骨骨折 GustilonⅢ型损伤彻底清创是关键,术中彻底清除伤口异物和污染碾挫无血运组织,反复脉冲式冲洗,3%碘伏液浸泡5 min。术中尽量少剥离骨膜,行有限切开显露,将大蝶形骨块手法复位,拉力螺钉或克氏针固定,手法牵伸复位维持下肢长度及力线,于骨折远、近端依情况选用单边或双边“V型”固定,注意先复位后固定原则。骨缺损取髂骨游离移植于断端周围,伤口无张力缝合,肌腱及骨组织尽量用周围血运良好组织覆盖。选择适合伤口创面大小的医用海绵(规格15×10 cm和15×5 cm两种),将海绵修剪成创面形状、大小并紧密填入创面;环形剥脱皮肤用海绵填塞。引流管经皮下引出,将封闭创伤负压引流海绵与周围正常皮肤缝合固定,擦干创口周围皮肤,用施乐辉透明贴膜封闭创口,检查创口封闭稳妥后,引流管接负压瓶或负压吸引器持续负压吸引,负压控制在40～80 kPa左右。在正常负压状态下,封闭创伤负压引流海绵呈凹陷状,且负压引流海绵皱缩,创面呈真空状态,薄膜下无液体积聚,伤口及创面不予包扎。术后观察伤口引流情况,如出现封闭创伤负压引流海绵复原或薄膜下出现积液,表示负压失效,应及时处理或更换。3～7 d拆除或更换1次,直致创面肉芽新鲜后可直接缝合创口或游离植皮、筋膜皮瓣转移覆盖创面。术后针道用酒精敷料包扎,注意检查针道及支架锁钮是否有松动,术后开始患侧膝、踝关节功能锻炼,4周后可扶拐不负重行走。术后4月X线片示骨折骨性愈合后,去除外固定架,术后6月骨折不愈合去除外固定架植骨内固定。

1.3 结果

对36例患者进行2月～1年的随访,术后无皮肤、软组织感染、骨坏死、骨折不愈合、骨髓炎的发生。针道分泌物及反应14例,经换药、抗炎后痊愈;螺钉松动5例,给予重新调整断端加压后骨折全部骨性愈合;3例于半年后行植骨内固定术。28例患者7 d后拆除封闭负压引流装置后创面肉芽新鲜,行游离植皮或筋膜皮瓣转移创面均愈合;8例患者于7 d后渗出仍较多,创面不新鲜,二期清创后给予更换封闭负压引流装置,5 d后拆除行筋膜皮瓣转移,创面全部覆盖愈合。

2 讨论

胫腓骨骨折GustilonⅢ型损伤,属高能量损伤,骨折粉碎,皮肤及软组织挫伤重,软组织坏死,伤后界限不清,清创时无法完全彻底清除,术后软组织感染、坏死,骨髓炎及骨外露、骨折不愈合发生率高,治疗上比较棘手,术后骨折与创面处理较繁琐,难度相对较高,住院时间长,术后患肢功能差。所以胫腓骨骨折GustilonⅢ型损伤在治疗上要兼顾骨折与软组织损伤,既要将开放的创面覆盖断端又要使骨折早期愈合,最大程度减少软组织感染、骨外露及骨髓炎发生率。应用外固定架固定骨折结合术中一期植骨、创面封闭创伤负压引流治疗胫腓骨骨折GustilonⅢ型损伤,具有方法简单,皮肤、软组织损伤干预少,无骨膜破坏及内植物反应,最大程度保护断端血运,既能够早期消灭创面,又可使胫腓骨早期愈合,最大程度减少骨外露、骨髓炎、骨不愈合发生[3－4]。外固定架独特的设计既可消除对骨质的应力遮挡,又促进骨痂生长,骨质愈合,而且易于观察和处置,术后随时的可调性、非超关节的固定以及穿针的交叉技巧使骨折断端稳定连接,早期坚强固定,后期弹性固定,恢复关节活动及肢体功能;封闭负压创伤引流海绵可使引流区处于高负压下达到零积聚状态,有效减少伤口积液,加速创面内腔隙早期愈合,并能保持创面湿润环境,降低局部软组织pH值,促进增生期胶原和修复期纤维合成,起到独特的中介作用,持续负压改善创面血循环,加速局部毛细血管及肉芽再生,改善局部氧代谢,加速坏死组织及细菌残留物清除,使引流物不容易堵塞引流管,从而起到有效预防感染的作用。封闭负压引流装置的薄膜,为具有黏合性的聚胺甲酸乙酯薄膜,质透明且不易破裂,便于观察和处理创面,薄膜封闭的创面与外界隔绝,防止外来细菌入侵,且无需创面换药,减轻因换药带给患者的痛苦,减少了因更换敷料对新鲜肉芽的刺激,降低了感染率;封闭负压引流装置的持续负压可减轻软组织水肿,减除对血管压迫,促进局部血液循环,改善组织缺血,促进创面早期愈合及有效预防软组织感染。早期应用外固定架结合术中一期植骨及封闭负压引流装置治疗胫腓骨骨折GustilonⅢ型损伤,经临床观察取得良好的治疗效果。

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