分裂情感性精神障碍的研究现状
2011-04-12曹经纬耿文秀
曹经纬 耿文秀
分裂情感性精神障碍的研究现状
曹经纬 耿文秀
分裂情感性精神障碍是一种分裂性症状和情感性症状同时存在又同样突出的精神障碍。本文对分裂情感性精神障碍的临床症状和诊断稳定性、流行病学、生物学研究、临床治疗方案的选择及治疗有效性等方面的研究进展进行了综述。
分裂情感性精神障碍 诊断 流行病学
分裂情感性精神障碍是指一组分裂性症状和情感性症状在疾病同一次发作中同时存在又同样突出，且常有反复发作的一种精神障碍［1］。国际上对分裂情感性障碍的诊断一直存在争议，对于分裂情感性精神障碍的理解，有5种主要的观点［2］：第1种观点认为分裂情感性精神障碍是一个独立的疾病，它与精神分裂症和双相障碍都不同，这种观点以美国精神障碍诊断与统计手册第4版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM-IV）诊断标准为代表，分裂情感性精神障碍在DSM-IV诊断系统中是独立的疾病单元［3］。第2种观点认为分裂情感性精神障碍是从精神分裂症到双相障碍这一疾病连续谱的中间临床状态。换言之，这种观点与克雷丕林的双相障碍和精神分裂症的二分法相悖［1］。第3种观点认为分裂情感性精神障碍代表了双相障碍和精神分裂症的共病。因此，这种观点既与克雷丕林的二分法一致，也将这两种疾病之间症状的重叠解释为偶然的共病［4］。第4种观点认为分裂情感性精神障碍本质上是变异的双相障碍。第5种观点认为分裂情感性精神障碍是变异的精神分裂症［2］。本文复习了近年来国内外分裂情感性精神障碍的相关文献，拟对分裂情感性精神障碍相关的研究进展进行综述。
1 分裂情感性精神障碍的临床症状和诊断稳定性
在临床心理学和精神医学的临床工作中，往往对分裂情感性精神障碍的症状最为关注。Abrams等［5］认为，以精神分裂症为一端，情感性精神障碍为另一端，分裂情感性障碍处于这一谱的中间地带，属无特异的综合征，诊断也不稳定，因此质疑分裂情感性障碍诊断的有效性。Evans［6］研究认为，由于分裂情感性精神障碍的临床症状和认知功能损害与精神分裂症相近，分裂情感性精神障碍更倾向于精神分裂症，而不是情感性精神障碍。Whaley［7］对156例分裂情感性精神障碍患者研究后认为，分裂情感性障碍的症状群与情感性精神障碍有41%的重叠，与精神分裂症有71%的重叠。Shenton等［8］研究认为分裂情感性障碍患者（包括躁狂型与抑郁型）的思维障碍与精神分裂症患者相似。Maj等［9］对临床诊断不同的患者家属研究发现，分裂情感性障碍患者家属患精神分裂症的危险性与精神分裂症患者相当，这表明分裂情感性障碍更接近于精神分裂症。
对于分裂情感性精神障碍的分类，不论是DSM-IV、疾病及有关健康问题的国际分类第10版（International Statistic Classification of Disease and Related Health Problems,ICD-10）等诊断系统，分裂情感性精神障碍都被定义为具有持续的分裂性症状和情感性症状［2］。与情感性精神障碍不同，分裂情感性精神障碍的精神病性症状并不是短暂的，也并不限于严重的躁狂或者抑郁发作阶段。与精神分裂症也不同，分裂情感性精神障碍的情感症状仍然很突出。但研究发现，临床上很多精神分裂症患者或心境障碍患者都具有分裂性症状和情感性症状重叠的症状［10］。分裂性症状和情感性症状的重叠并不否认目前的诊断标准，即精神分裂症和情感性障碍是相互独立的诊断单元。但因为症状学标准仅仅是4个诊断标准中的一个，所以精神分裂症和情感性障碍在症状方面的差异并不意味着分裂性症状和情感性症状不能重叠，而仅仅意味着这两种症状通常并不重叠。
既往的研究认为分裂情感性精神障碍的诊断稳定性不高，与病史资料收集不全和随访时间较短及诊断标准的变化等有关。Schwartz等［11］对首诊为精神病的患者随访6～24个月，发现诊断稳定性高的分别是精神分裂症（92%）、双相障碍（83%）、抑郁症（74%）；稳定性低的分别是分裂情感性精神障碍（36%）、短暂性精神障碍（36%），但该研究的随访时间较短。Brenner等［12］对123例分裂情感性精神障碍患者进行了为期5年的随访研究，结果发现分裂情感性精神障碍的诊断稳定性为73.1%，研究终点33例患者的诊断发生变更，其中60.6%的患者诊断变更为精神分裂症，24.2%更改为双相障碍，结果还显示躁狂亚型的诊断稳定性明显高于其他亚型。Moller等［13］在慕尼黑为期15年的长程随访研究发现，323例患者（ICD-9诊断为精神分裂症或情感性障碍）研究终点随访到197例，其中有30例患者符合ICD-10中分裂情感性精神障碍的诊断标准。尽管为期15年的随访时间中，由于诊断标准的变化已无法确切计算分裂情感性精神障碍的诊断稳定性，但该研究显示分裂情感性精神障碍患者的预后更接近于双相障碍，两种疾病患者的社会功能均明显优于精神分裂症患者。
2 分裂情感性精神障碍的流行病学
关于分裂情感性精神障碍患病率的流行病学研究发现，仅有0.5%的人群符合分裂情感性精神障碍的诊断标准，分裂情感性精神障碍比精神分裂症的患病率（1%）或者双相情感障碍的患病率（1.2%～1.5%）都低得多［4］。Cheniaux等［14］认为，临床医生经常使用分裂情感性精神障碍来描述具有精神病性症状的双相情感障碍患者，或者用分裂情感性精神障碍来描述具有情感症状的精神分裂症患者，但后一种情况相对更不常见。从以上流行病学研究结果，提示分裂情感性精神障碍可能是精神分裂症和双相情感障碍的某种程度的共病，所以分裂情感性精神障碍流行病学调查的患病率比精神分裂症和双相情感障碍的患病率都明显降低［4］。
症状学、流行病学的研究表明，尽管存在重叠，具有情感症状和精神病性症状的患者可以划分为两大类：一类以情感症状为主，另一类以分裂症状为主［15］。但对分裂情感性精神障碍症状的研究和理解，有利于对精神分裂症和情感性障碍的疾病分类的理解。由于目前的诊断系统都是建立在症状学标准上，所以有必要通过生物学、病程变化、治疗有效性等研究来进一步了解分裂情感性精神障碍的疾病特征。
3 分裂情感性精神障碍生物学研究
Getz等［16］通过功能性磁共振研究发现，分裂情感性精神障碍患者的神经解剖学特征与双相障碍相似。Nardi等［17］在比较分裂情感性精神障碍（双相型）、双相障碍I型和精神分裂症患者的临床特征后，认为分裂情感性精神障碍（双相型）在人口学资料、临床特征和治疗反应方面与双相障碍I型相似，支持情感性精神障碍（双相型）包含在双相谱系之中。由于分裂情感性障碍和伴有精神病性症状的双相障碍在分子遗传学和临床症状均相似，Lake等［18］认为分裂情感性障碍的诊断与伴有精神病性症状的情感性精神障碍相仿。
但遗传学研究发现，分裂情感性精神障碍并不主要存在具有分裂情感性精神障碍家族史的人群中。各种不同的研究表明，分裂情感性精神障碍具有独特的遗传学［1］。在一些具有双相情感性精神障碍家族史患者的研究中，分裂情感性精神障碍混合相的患病率更高。而在一些具有精神分裂症家族史的患者的研究中，分裂情感性精神障碍抑郁相的患病率更高［19］。通过比较分裂情感性精神障碍和普通人群的遗传学研究中发现，不论是其混合相或抑郁相分裂情感性精神障碍，有双相障碍或者精神分裂症家族史的分裂情感性精神障碍患病率明显高于正常对照人群，甚至也高于有分裂情感性精神障碍家族史的患者［20］。以上的研究结果显示，在一些分裂情感性精神障碍患者人群中，分裂情感性精神障碍的混合相看起来更像是双相障碍的严重变异。而在另一些分裂情感性精神障碍患者中，其抑郁相看起来更像是精神分裂症较轻的变异。还有部分分裂情感性精神障碍患者具有精神分裂症和双相情感障碍家族史，有两种可能可以解释以上现象：①分裂情感性精神障碍可能确实是从精神分裂症到双相障碍这一疾病连续谱中的一部分，而不是一个独立的诊断；②分裂情感性精神障碍可能只是简单地在同一时间内精神分裂症和双相障碍（或者单相抑郁）偶然的共病，就像患者可以同时患糖尿病和哮喘一样［4］。因此，分裂情感性精神障碍的遗传学研究结果主要不支持分裂情感性精神障碍是一个独立的疾病这一观点。
4 分裂情感性精神障碍的病程和治疗有效性
研究显示，分裂情感性精神障碍的病程介于从精神分裂症到双相障碍这一疾病连续谱中的一部分，双相障碍的病程最轻，而精神分裂症最严重，分裂情感性精神障碍可能是两者的中间状态［10］。另一方面，也有研究显示分裂情感性精神障碍可能是精神分裂症和双相情感障碍共病，虽然精神分裂症的预后不佳，但由于受到了双相障碍共病的影响，分裂情感性精神障碍的预后介于精神分裂症和双相障碍之间［4］。另外两种观点也支持，分裂情感性精神障碍混合相可能是双相障碍的变异，而分裂情感性精神障碍抑郁相可能是精神分裂症的变异，所以分裂情感性精神障碍的预后比双相障碍差，比精神分裂症好。分裂情感性精神障碍的病程和预后方面的研究结果显示，分裂情感性精神障碍可能不是一个独立的疾病单元。治疗有效性方面，有关分裂情感性精神障碍的治疗和预后方面的研究并不多，多数学者认为，分裂情感性精神障碍患者和精神分裂症患者一样，需要进行长期的治疗［15］。随着非典型抗精神病药物的广泛应用，使得治疗的有效性这一诊断标准变得更不确切。临床上难以根据药物治疗的疗效判断诊断的准确性，因为非典型抗精神病药物既能改善精神病性症状，也能改善情感症状。均可以治疗分裂情感性精神障碍，甚至这类药物中的多数药物既可以治疗精神分裂症又可以治疗双相障碍或抑郁症［2］。研究显示，混合相的分裂情感性精神障碍患者使用心境稳定剂疗效较好，而分裂情感性精神障碍抑郁相的患者往往需要长期的抗抑郁剂治疗。同样，这种治疗有效性研究的结果显示，分裂情感性精神障碍可能并不是一种独立的疾病。
5 分裂情感性精神障碍临床治疗方案的选择
Goodwin等［2］认为，可以根据分裂情感性精神障碍患者的临床症状、病程等分为3种情况：①以双相情感障碍的症状为主，偶尔伴有精神病性症状；②以精神病性症状为主，伴随一些抑郁症的症状；③精神病性症状与情感症状几乎相当。
第1种情况的患者，一般诊断为分裂情感性精神障碍混合相，这类患者可以被看作是双相障碍的变异，其治疗以心境稳定剂药物为主，可以辅以小剂量的抗精神病药物，该类患者的预后相对较好［21］。
第2种情况的患者可以诊断为分裂情感性精神障碍抑郁相，这类患者被认为是精神分裂症的不严重变异，治疗以抗精神病药物为主，辅以小剂量的抗抑郁剂，该类患者的预后通常与精神分裂症的预后相当［22］。这类患者通常要与精神分裂症合并抑郁发作或分裂症后抑郁进行鉴别。在精神分裂症合并抑郁发作的情况下，患者经历一次或者两次及以上的抑郁发作，而抑郁发作通常由心理社会因素所诱发，且抑郁发作是短暂性和间断性的。而在分裂情感性精神障碍抑郁相的患者中，抑郁症状尽管仍然比精神病性症状持续的时间短，但是比精神分裂症合并抑郁发作中的抑郁症状出现的频率更高，持续的时间更长。
第3种情况的分裂情感性精神障碍患者的精神病性症状与情感症状几乎相当，这些患者可能代表了精神分裂症与情感障碍的真正共病，这类患者的预后介于精神分裂症和情感障碍之间，往往比前者预后好，比后者预后差。这类患者往往需要使用抗精神病药物联合心境稳定剂或者抗抑郁剂进行强有力的、持续的和长期的治疗［23］。Goodwin等［2］建议，临床医生在处理具有持续的情感症状和分裂症状的患者时，先将患者分为这三类中的某一类，然后再思考对患者进行合理的治疗是非常有用的。
6 结论和展望
Levitt等［23］认为从横向看，分裂情感性障碍类似精神分裂症；从纵向看，分裂情感性障碍类似于情感精神障碍。Marneros［24］认为，尽管分裂情感性障碍与精神分裂症及情感性精神障碍存在相似之处，但人口学资料、病前社会功能适应、两性患病率分布、发病年龄、发作形式、症状学、持续时间、治疗反应、病程及预后等方面来看，与精神分裂症、情感性精神障碍显著不同，支持分裂情感性障碍是介于精神分裂症与情感性精神障碍两大功能性精神障碍之间的疾病。因此认为分裂情感性障碍属于异质分类，诊断仍需保留。
Goodwin等［2］认为，尽管在DSM-IV和ICD-10诊断系统中，具有分裂情感性精神障碍这一独立的诊断单元，但根据现有的遗传性、流行病学等研究结果，并没有强有力的证据表明分裂情感性精神障碍是一个独立与精神分裂症和双相情感障碍不同的疾病。各种症状的研究结果各有不同，然而一些有效实施的重要的研究发现，分裂情感性精神障碍患者之间的症状也存在众多差异。还有待更多的研究揭示分裂情感性精神障碍的众多疑点，也或许从分裂情感性精神障碍的相关研究中有利于了解精神分裂症和双相障碍这两大类常见的功能性精神疾病。为了提供DSM-IV诊断系统中分裂情感性精神障碍的诊断可靠性，DSM-5工作组［25］在2010年5月对分裂情感性精神障碍的诊断标准做了适度调整，认为在未来的DSM-5诊断标准中仍然保留分裂情感性精神障碍，但作为精神分裂症和其他精神病性障碍的亚型，更倾向于认为分裂情感性精神障碍和精神分裂症的共同点更多，将有可能提高诊断的可靠性，也可能会减少分裂情感性精神障碍使用的频率诊断。
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Current research on schizoaffective disorder
Jingwei CAO*，Wenxiu GENG
School of Psychology and Cognitive Science，East China Normal University，Shanghai 200062，China*Correspondence：tsao111@hotmail.com
schizoaffective disorder is a mental disorder with concurrent psychotic and affective symptoms that are equally prominent.This review summarizes research on the clinical characteristics，diagnostic stability，epidemiology，biological correlates，and treatment options for this condition.
Schizoaffective disorder;Diagnosis;Epidemiology
10.3969/j.issn.1002-0829.2011.05.007
华东师范大学心理与认知科学学院200062。通信作者：曹经纬，电子信箱tsao111@hotmail.com
