PICC置管所致静脉炎的防治研究进展

2011-04-10吕菲

护理实践与研究 2011年16期

吕菲

经外周穿刺中心静脉导管留置(peripherally inserted central venous catheters，PICC)是采用引导针经外周静脉穿刺，将一根硅胶材料制成的标有刻度并能放射显影的中心静脉导管插入，使其顶端置入上腔静脉内的深静脉导管置入术［1］。其操作简捷、使用安全、维护简单、便于长期留置，避免了患者因长期输液或输注高浓度、强刺激药物带来的血管损害，减轻了因反复静脉穿刺带来的痛苦，保证了治疗顺利进行。但在临床应用中常出现许多并发症而影响导管的正常留置和应用，其中静脉炎是PICC置管最常见的并发症之一，发生率为2.6% ～9.7%［2］，给患者造成极大的痛苦，如何降低静脉炎的发生率、减轻患者的痛苦，是护理工作中急需解决的重点和难点，现将PICC置管术所致静脉炎的防治研究进展综述如下。

1 为患者提供心理支持

王碧幸等［3］采用心理健康临床症状自评量表(SCL-90)对80例PICC置管肿瘤患者进行调查后分析，PICC置管的患者存在焦虑、抑郁、躯体化及恐惧等心理障碍，需在置管前、中、携管时进行心理支持，而心理支持可减轻心理问题。心理支持侧重于解释工作:术前的端正认知，包括置管的安全性、可行性、实用性、必要性及置管术简要过程，介绍成功病例，现身说法以缓解各种心理障碍;术中患者的配合对穿刺成功率是至关重要的，给予真诚的安抚、有益的暗示以缓解焦虑、恐惧心理;术后引导患者分散对置管的注意力，以减轻自觉症状。梁海华等［4］对102例患儿进行心理支持，提高了一次穿刺成功率;冯丽等［5］对60例老年患者进行心理干预，也提高一次穿刺成功率。一次穿刺成功可减轻穿刺针头对血管壁和血管内皮的损伤，减少静脉炎的发生［6］，周雪贞等［7］研究结果也显示，穿刺次数与静脉炎的发生呈正相关。

2 选择适宜的导管

吴倩［8］对132例患者进行了导管管径型号与静脉炎发生率关系的研究，研究表明，导管的管径越大(型号越大)对静脉摩擦越大造成机械性刺激越大，对血管内膜刺激损伤也越大，发生静脉炎几率也越高;Goodwin等［9］研究发现，女性患者静脉炎发生率高于男性患者，是由于女性静脉管腔比男性静脉管腔窄，导管与静脉摩擦的可能性大，发生静脉炎的几率就高;老年患者静脉炎发生率也高，与老年患者静脉较细、静脉瓣多、血管硬化、易痉挛有关［10］。因此，在置管前应根据患者年龄、性别、身高、体重、血管情况进行评估，选择合适的导管型号，尽量选择生物相容性高、表面光滑、柔软并能抵御潮湿及化学物品侵蚀的硅胶材质为好。

3 静脉穿刺部位的选择

PICC置管选择的静脉有贵要静脉、肘正中静脉、头静脉。按照人体解剖学，贵要静脉在肘窝处呈斜型，位置较深，虽不利于穿刺，但其管腔前细后粗、直，静脉瓣少;肘正中静脉粗、直，但个体差异大，静脉瓣较多;头静脉位置表浅，在肘窝外侧可见其管径粗、直，易于穿刺，但头静脉管腔由下而上逐渐变细，分支多，静脉瓣较多，不利于导管顺利通过，在置管过程中易损伤血管内膜;静脉瓣袋内血流减慢、血小板聚集、易形成附壁血栓，此正是血栓性静脉炎发生的解剖基础［11］。杨浩义等［12］研究结果显示:贵要静脉置管所致静脉炎发生率3.8%，肘正中静脉为15.5%，头静脉为32.8%，提示头静脉穿刺更易发生静脉炎。林敏［11］研究结果也显示在156例PICC置管患者中，头静脉置管所致静脉炎发生率30.7%，贵要静脉发生率7.5%，提示头静脉穿刺置管的静脉炎发生率远高于贵要静脉穿刺置管。置管前要合理选择穿刺静脉，首选贵要静脉，其次是正中静脉，最后是头静脉，穿刺时需避开肘关节、瘢痕处。

4 提高操作者的穿刺技术

护士穿刺技巧与静脉炎的发生率呈正相关，肖冬英等［13］对40例PICC置管患者进行系统干预，提高护士穿刺技巧，有效降低了静脉炎的发生。周雪贞等［14］研究表明，保证皮肤消毒后消毒剂干燥，去除操作者手套滑石粉刺激可预防静脉炎。操作护士应熟练掌握PICC相关理论及穿刺技术，具备一定的操作技巧，避免反复穿刺而引发静脉炎;皮肤消毒时待消毒剂干燥后再置管;置管过程中，动作轻柔，送管时尽量匀速，速度不宜过快，以免损伤血管内膜和静脉瓣，遇到阻力时不可强行送管，可向后退导管1～2 cm，一边送管，一边向管内推注2～3 ml生理盐水，必要时辅助热敷，以消除痉挛所致送管困难，减少对静脉的损伤;穿刺时在接触导管前用无菌生理盐水冲洗干净附着于手套上的滑石粉或应用无粉手套，避免微粒污染导管而刺激血管，导致静脉炎;导管尖端必须到位，导管末端以第一前肋端至右肺门上方的上腔静脉内为最佳位置［13］。

5 置管前准备

5.1 保护患者的血管

需要进行PICC置管的患者应避免肘部血管被穿刺，保护血管完整性［14］，提倡早期置管，避免放化疗所致静脉损伤后再行置管。由于化疗药物直接通过血管作用于细胞代谢周期各个阶段，影响DNA和蛋白质的合成，使血管内上皮细胞坏死，管壁变薄，弹性下降，静脉萎缩变细［18］，所以化疗后置管更易引起静脉炎，而上肢及胸部接受过放射治疗也会导致静脉损伤易引发静脉炎。

5.2 导管预处理

樊红苓等［15］研究显示:导管用肝素生理盐水预冲并浸润导管片刻，具有抗凝和润滑的作用，可有效减少静脉炎的发生，李桂莲［16］将上述方法联合湿热敷应用，使静脉炎发生率降至3.33%;彭阳等［17］对43例置管患者应用庆大霉素和地塞米松加生理盐水纱布擦拭导管后插管与用生理盐水擦拭后置管的比较显示，前者可降低静脉炎的发生。

5.3 合理安排输液顺序

长期输入高浓度、刺激性强的药物，刺激血管内膜或损伤血管内皮细胞，引起血小板凝集，形成血栓并释放出前列腺素E1、E2，增加静脉通透性，出现白细胞浸润的炎性改变，同时释放组织胺，使静脉收缩，管腔变窄，出现血流缓慢现象，影响输注液体的稀释作用，促进炎症进展，造成化学性静脉炎或血栓性静脉炎［11］。护士应熟悉化疗药物的pH值、作用及安全稀释量，化疗时化疗药物应充分稀释溶解并合理安排输液顺序。根据药物的毒性，先输刺激性小的药物，再输刺激性大的，其中间隔时间应大于20 min。化疗前后用25 ml生脉注射液加5%GS 250 ml静脉点滴或化疗后立即用地塞米松5～10 mg加生理盐水100～250 ml快速静滴冲管。地塞米松、生脉注射液对血管内皮细胞具有保护和修复作用，可降低静脉炎的发生率。肖冬英等［13］对20例患者运用以上方法护理，降低了静脉炎的发生率，干预组无1例患者发生静脉炎。

6 局部应用药物、敷贴等防治方法

6.1 预防静脉炎

杜华［19］报道对48例患者于置管后12 h开始，局部湿热敷穿刺点上方2 cm直至三角肌中部，20 min/次，2次/d，连续3 d，实验组静脉炎的发生率为4.17%，低于对照组的21%;寇京莉等［20］对98例患者在穿刺后，即于穿刺点上方3～5 cm处沿穿刺静脉走行预防性应用增强型透明贴，因其具有减轻疼痛、加快血管内膜的修复、提供适宜的温度条件、阻止微生物的通过等作用，能有效地降低静脉炎的发生;叶秀琴［21］利用红花具有活血、祛瘀、消肿、止痛的功效和乙醇穿透力强的机理，对56例实验组患者于置管后4 h给予红花醇湿敷，每天1次，每次30 min，连续5 d，实验组静脉炎发生率5.3%，明显低于对照组(20.37%)，表明红花醇湿敷能有效预防PICC所致的机械性静脉炎。

6.2 静脉炎治疗方法

王莉等［22］应用多磺酸黏多糖乳膏(喜疗妥软膏)的抗血栓、抗炎止痛、促进结缔组织再生、改善局部血液循环的作用，对实验组(对照组采用50%硫酸镁溶液湿敷的方法治疗)60例患有Ⅰ、Ⅱ级静脉炎患者，应用喜疗妥软膏沿血管走向以螺旋式手法局部按摩患处的方法进行治疗，能有效缩短治愈时间，提高治愈率;藤淑萍等［23］对38例PICC所致静脉炎患者采用云南白药外敷配合正红花油外擦治疗与喜疗妥药膏外涂治疗比较，结果表明，云南白药外敷配合正红花油外擦治疗有效率100%，能有效地治疗静脉炎;聂海燕［24］对120例患者采用茶叶上清糊治疗静脉炎与50%硫酸镁治疗静脉炎比较，结果表明，茶叶上清糊具有止痛、解毒、抗炎、抗过敏、消肿及防止血管硬化作用，疗效达到98.33%，较硫酸镁能更有效治疗置管后的静脉炎;谢新平等［25］对148例PICC所致静脉炎患者分别采用半导体激光治疗和金黄散与蜂蜜调成糊状涂于患处治疗，两种方法的比较结果表明，半导体激光治疗效果优于金黄散与蜂蜜调成糊状局部涂敷;宋葵等［26］利用照射冷紫外线能提高机体防御功能，并对穿刺点具有止痛的作用，对16例发生静脉炎患者采用局部冷紫外线照射同时持续湿敷33%硫酸镁治疗静脉炎，每日照射1次，每次照射后6 h局部湿敷硫酸镁并以保鲜膜包裹使局部保持湿润状态，1周后症状消失;血栓性静脉炎可使用抗凝剂或溶栓剂，如阿司匹林、尿激酶、低分子右旋糖酐等，于患肢静脉注射，同时抬高患肢，可取得满意效果［27］。

7 其他

患者术后剧烈运动与静脉炎的发生率呈正相关［14］，置管侧肢体初期活动过频或剧烈运动，导致肌肉挤压血管，血管与导管产生摩擦致静脉内膜损伤，术后应适当运动，采用握捏小器具，督促患者进行手指运动，以软枕抬高肢体15°～30°，促进静脉血回流，防止肢体肿胀;置管侧手臂严禁做绕圈或举重等活动;另外，不同的封管方法也影响静脉炎的发生，涂伟妹等［28］对90例患者采用可来福正压接头封管与可来福正压接头加生理盐水脉冲式封管及可来福正压接头加稀释肝素钠盐水封管三种方法进行比较，结果可来福正压接头加生理盐水脉冲式封管可有效降低静脉炎的发生，而且对凝血功能异常患者更具安全性。

8 小结

近年来PICC在临床输液治疗中发挥着重要的作用，但随之出现的并发症阻碍了输液治疗的顺利进行，特别是静脉炎的发生增加了患者的痛苦，加重了患者的经济负担和心理压力。因此，在临床工作中，如何预防静脉炎的发生尤为重要，应加强护理人员的责任心，学习防治静脉炎相关知识的进展，掌握新方法、新理论，有预见性观察和护理，早预防、早处理，是防治PICC置管后静脉炎发生的根本保证。

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