陶洪飞，花增荣，高海波

(淮安市肿瘤医院泌尿外科1、普外科2，江苏 淮安 223200)

膀胱憩室癌在临床上较为少见，我院自2003年5月至2010年12月共收治了5例，行手术治疗，术后结合病理诊断联合化疗和/或放疗治疗，均获得满意的效果，总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组5例，男4例，女1例，年龄42～73岁，平均56岁。均以尿频、间歇性血尿、排尿困难就诊，1例伴有下腹部无痛性肿块，病程6～13个月，平均8.2个月。B超检查示：膀胱内壁欠光整，见低回声暗区，与膀胱腔相通，3例低回声暗区中发现菜花样强回声，可见血流信号。CT检查可疑2例憩室中有肿瘤迹象，并向外似有侵犯，所有5例患者术前均经膀胱镜检查，可见憩室内肿瘤征象，呈菜花状，取活检病理证实。4例术前血清电解质和肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)均正常，1例Cr、BUN稍高。

1.2 治疗方法 本组5例肿瘤均局限于膀胱憩室内，在手术方案的选择上，我们围绕憩室口行膀胱憩室切除术或膀胱部份切除术，手术范围包括肿瘤及憩室，切缘距憩室口2 cm以上，切缘病理检查未见肿瘤细胞残留，行同侧输尿管膀胱再植术，2例合并前列腺增生术中实施前列腺摘除术。

1.3 术后处理 术后均给予抗感染、止血、补液、对症等处理，生理盐水持续低压冲洗膀胱，保持各引流导管的通畅，术后3 d拔除髂窝处引流管，停膀胱冲洗，患者可适度下床活动，留置导尿管8 d，拔除导尿管前3～5 d，根据患者自身情况可适当配合舍尼亭、盐酸坦洛新缓释片、舍尼通等药物的使用，以缓解留置导尿管及手术对患者排尿的影响。

2 结 果

所有患者手术均获成功，术后病理诊断鳞状细胞癌1例，腺癌1例，移行细胞癌3例，2例术后8个月复发后行根治性全膀胱切除回肠正位新膀胱术，3例术后予以吡柔比星膀胱灌注化疗，1例加作放疗，2例仅行放疗，术后1个月左右行B超或静脉尿路造影(IVU)造影检查了解肾脏无积液,无输尿管返流,复查血清电解质和Cr、BUN均正常。定期行膀胱镜检查和尿脱落细胞学检查。5例患者均获随访，存活时间为4～68个月。

3 讨 论

膀胱憩室癌在临床上较为少见，能否早期发现、明确诊断、合理有效的安排治疗对患者的预后至关重要。

3.1 发病机制 膀胱憩室是由于先天性膀胱壁肌层局限性薄弱而膨出，或继发于下尿路梗阻后膀胱壁自分离的逼尿肌之间突出而形成[1]。膀胱壁收缩时使憩室口狭窄，引流不畅，致尿液残留，引发感染和结石。慢性感染和结石可使憩室内膀胱壁黏膜发生鳞状或腺性化生，继而发生癌变，因而膀胱憩室癌以鳞癌、腺癌发病率高。而一般膀胱癌中移行上皮肿瘤占90%以上，鳞癌只占膀胱癌的5%，腺癌少于2%[2]。

3.2 肿瘤标志物 肿瘤标志物在对肿瘤的早期发现中起到非常重要的作用，理想肿瘤标志物的特性有：(1)只由肿瘤产生或在某些方面与正常产物不同；(2)肿瘤与血清之间存在高梯度，在可治期能早期检出；(3)只由一种肿瘤产生，能特异性诊断；(4)不同时期水平有差异；(5)能区分是否为浸润性肿瘤；(6)水平与肿瘤体积相关，可判断疗效；(7)成功治疗后，早期水平可检测早期肿瘤复发。但目前确认的肿瘤标志物中尚无一种具备以上大多数的特性，几乎没有一种肿瘤标志物可以早期检出可治性肿瘤[3]。

3.3 诊断中的注意点 膀胱憩室癌患者早期多因膀胱憩室症状就诊，伴或不伴有一些膀胱肿瘤的症状，如无痛性全程肉眼血尿等。因此，合理安排相关辅助检查对于膀胱憩室癌的早期发现尤为重要。膀胱镜检查是诊断膀胱憩室癌的最常用和最直接的方法。对于经B超检查筛选出来的膀胱憩室患者我们都应常规安排进行膀胱镜检查，尤其是对伴有血尿、结石、反复尿路感染的患者更应该认真检查憩室内的情况。本组5例患者均行膀胱镜检查，术中见憩室内肿瘤征象，呈菜花状，取活检病理证实。在镜检时，如肿瘤较大，突出到憩室外，可明确诊断；如肿瘤较小隐藏于憩室内而憩室口又较大时，可直接将观察镜置入憩室内观察。对于血尿患者的镜检时，不能仅满足于膀胱憩室的诊断，而要考虑到膀胱憩室癌的可能。对于憩室合并结石的患者（因结石刺激膀胱黏膜易癌变），术中应对可疑黏膜进行活检，根据病理检查结果决定手术方案。CT、MR对诊断憩室内肿瘤及判断浸润深度、淋巴结是否肿大及转移有较高的价值，尤其对肿瘤分期优于其他检查。此检查为无创性，尤其适用于年老体弱、尿道狭窄等不适宜做膀胱镜检查的患者，对指导手术方案有一定的价值。尿液脱落细胞学检查有助于肿瘤的筛选，对已经诊断为膀胱憩室的患者，一旦尿中找到癌细胞，应高度怀疑膀胱憩室癌的可能[4]。对于尿液的留取，一般选留晨尿，连续留取3 d可以显著提高阳性检出率。与尿液相比，膀胱灌洗液可提高细胞学检查的敏感性[5]。排泄性尿路造影有助于了解膀胱憩室内的情况，但由于造影时的不适感，已有逐渐被CTU、MR所取代的趋势。

3.4 治疗与预后 对于明确诊断的患者如自身情况允许，均应积极安排手术治疗，在手术方案的选择上，可根据憩室内肿瘤生长情况及外侵程度决定手术方案。本组5例均行膀胱憩室切除术或膀胱部份切除术，术后病理诊断移行细胞癌3例，鳞状细胞癌1例，腺癌1例，3例患者术后予以吡柔比星30 mg/50 ml膀胱灌注化疗。李宁忱等[6]报道配合使用西施康40 mg/50 ml膀胱灌注，能明显改善膀胱灌注化疗患者VAS的评分状况，迅速、持续缓解患者的膀胱疼痛，并改善患者的尿频与夜尿症状，提高患者的生活质量。1例加作放疗，2例仅行放疗，2例复发后行根治性全膀胱切除回肠正位新膀胱术，5例患者均获随访，存活时间4～68个月。由于发生憩室癌的膀胱壁较为薄弱，肿瘤易于穿透膀胱壁向外浸润，发生远处转移，故多预后较差。

综上所述，对于伴或不伴有一些膀胱肿瘤的症状的膀胱憩室就诊患者均应合理安排相关辅助检查，明确诊断首选膀胱镜检查及活检，B超、CT和MR对肿瘤分期具有重要意义，对可接受手术的膀胱憩室癌患者实施相应的手术治疗，术后根据病理结果联合化疗和/或放疗，可显著提高疗效。

[1]那彦群,郭震华.实用泌尿外科学[M].北京：人民卫生出版社,2009：390.

[2]KIM SH著.余英豪,武一曼,肖 慧,等译.泌尿生殖系统疾病影像鉴别诊断图谱[M].福州：福建科学技术出版社,2007：498-499.

[3]Dufour DR著.李振有,陈礼明,郑海洲，译.实验室数据的临床应用[M].天津：科技翻译出版公司,2007：242.

[4]洪宝发.泌尿外科疾病病案分析[M].北京：科学出版社,2006：80-82.

[5]那彦群,郭震华.实用泌尿外科学[M].北京：人民卫生出版社,2009：25.

[6]李宁忱,陈 忠,金 杰,等.西施泰与吡柔比星联合灌注减少膀胱灌注化疗所致膀胱并发症的多中心临床研究[J].中华泌尿外科杂志,2011,32：47-51.