病络学说与皮肤病的治疗

2011-04-09李元文姜颖娟张丰川孙占学赵丽娟

环球中医药 2011年4期

李元文姜颖娟张丰川孙占学赵丽娟

经络学说是中医学独有的基础理论，经与络不可分离，经脉有一定的循行路径，而络脉则纵横交错，网络全身，把人体所有的脏腑、器官、孔窍及皮肉筋骨等组织联结成一个统一的有机整体，发挥“行气血而营阴阳”的生理功能。络脉有常有变，常则通,变则病，病则必有“病络”产生，“病络”生则“络病”成[1]。皮肤是人体的外围及最大器官，皮肤不但是经脉通行的地方，而且皮肤是最大的络脉分布场所。络脉之病与之皮肤关联尤甚。病络是很多皮肤病的病理基础，也是很多皮肤病发展的中晚期阶段的特征性改变。由此而来临床中活血通络及疏风通络等治疗方法成为最常用的皮肤病治疗大法。下面就病络引起皮肤病的机理及常用治疗方法作一简单介绍。

1 “病络”的形成与皮肤病的发展

络脉功能主要有三：(1)渗濡灌注作用：络脉,特别是孙络，具有一种渗濡灌注作用，将经脉中运行的气血渗注到全身脏腑组织中去，以发挥“气主煦之，血主濡之”的功能。《灵枢·小针解》曰：“节之交，三百六十五会者，络脉之渗灌诸节者也”，即指此而言。(2)津血互渗作用：津血同源而异流，在运行过程中二者可以通过孙络互渗互化，血液在经脉中运行，从其络脉渗出脉外，与脉外的津液化合以濡润皮肤，皮肤肌腠之中的津液，亦可由孙络渗入经脉之中，与经脉中运行的血液化合，在心脏的作用下，化赤为血，所以《灵枢·血络论》曰：“新饮而液渗于络。”《灵枢·痈疽》亦云：“肠胃受谷……中焦出气如雾，上注溪谷而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。”(3)营养代谢功能：气血津液通过络脉渗灌濡养全身，同时也把机体代谢后的产物通过肺的宣发和肃降、肾的蒸腾气化和大肠及小肠的传化排出体外，发挥新陈代谢的作用。

络脉分为经络之络和脉络之络，古人已有“气脉”概念的提出，清代医家周学海《读医随笔·气血精神论》说：“宗气者，营卫之所合也，出于肺，积于气海，行于气脉之中，动而以息往来者也。”气脉的分支当为气络，即经络之络，经络之络运行经气，脉络之络运行血液，发挥着“气主煦之，血主濡之”的生理功能。元气流行于经脉之中即为经气，经气进入络脉之中即为络气，络脉作为经络系统中直接与脏腑组织相连的部分，是实现气血在脏腑组织渗灌的基本结构，也是脏腑组织、四肢百骸发挥正常生理功能的保障。

凡是络脉都极易受邪而发生滞塞不通之证[2]，由于络脉受病，络脉的正常生理功能将受到影响，出现病络的病理机制。与皮肤病相关常引起病络的致病因子无外乎风、寒、湿、热、毒、痰、瘀、气血虚弱等[3]。“风为百病之长”、“无风不作痒”，可见风邪之于皮肤疾患关联最切。风邪致病可以是外风侵袭，引起营卫失和，邪郁肌肤而成；也可以是内风扰动，经络(特别是络脉)瘀阻，肌肤失养而成。在临床上外风致病常见风热、风寒、风湿袭表，发生荨麻疹(瘾疹)、多形性红斑(猫眼疮)、银屑病(白疕)；内风致病常见风痰阻络的结节性红斑(瓜藤缠)，血虚风燥之皮肤瘙痒(风瘙痒)等。

在皮肤病的发生发展中，病邪久稽与病络关系最切。如银屑病，初期常由风热血热引起，但后期络脉失养，血虚风燥，络瘀血阻成为主要的病理机制，从而出现皮肤红斑暗紫，斑块固定，皮疹肥厚，白屑累累。湿疹之顽固者，常常是风湿阻滞络脉，水湿代谢出现障碍，症见湿疹皮肤增厚，暗红肿胀，久不消退。结缔组织性皮肤病常因经气无以鼓动入络，气络无以运行经气，络气亏虚，虚则留滞，传导经气之功能产生障碍，筋脉肌肉失其温养则出现肢体萎软乏力，皮肤硬化萎缩等症。

2 从络治疗顽固性皮肤病以通为用

很多皮肤病日久迁延，往往出现斑块、浸润、肥厚及脱屑，成为慢性经过。在治疗上，慢性皮肤病从瘀论治，化瘀通络是常见的大法。疏通经络，不但使气血运行得以畅通，而且有助于病邪的祛除。

2.1 治风先治血，血行风自灭

风邪致皮肤病是病邪之首，谓之“贼首”，风邪常与寒、热、湿、痰、血虚等结合形成致病性强，难于治愈的疾病。风邪致病先伤卫气，渐入营血，由表入里，由浅入深，最终常阻滞经络，血脉不通，皮肤营养出现障碍。因而，在治疗上，要重视“络以通为用”原则[4]，早期邪在表易疏易散，但后期则宜活血通络，治风治血，血脉不通则风邪难驱，血脉疏通，经络流畅则风邪易熄。这就是所谓治风先治血。

笔者在临床上对于病期超过3个月的有风邪所致皮肤病者，每每应用活血治风之品。如慢性荨麻疹是典型的风邪所致皮肤病，但在治疗上常在荆芥、防风、桂枝、生姜等疏分药应用同时，加入当归、鸡血藤、赤芍、川芎、徐长卿、丝瓜络等血分药，活血通络，血行风灭，效如桴鼓。治疗银屑病，疏通经络、调理气血运行，始终贯彻整个治疗过程。早期风热血热蕴滞，每必想到病邪痹阻、络脉气血运行受到影响是诸多病理环节中重要的一环，则常用赤芍、当归、威灵仙、秦艽等活血通络，对疾病预后有积极帮助。对后期的皮损肥厚，色泽淡暗，则常常大量应用活血化瘀，通剔经络之品，如当归、鸡血藤、全虫、水蛭、土鳖虫秦艽、威灵仙、丝瓜络、桃仁、红花等。治风治血之品的应用往往成为逆转病情，邪祛正复的关键。

典型病案：患者，男，28岁。2009年5月10日就诊。周身皮疹伴瘙痒6年。6年前因咽部感染出现周身皮疹，伴瘙痒。后在某医院诊为“银屑病”，服中药治疗。但病情持续加重，治疗半年后周身皮肤红肿，发展为“红皮症”。患者随去西医院诊治，服“氨甲喋呤”“阿维A”，病情未能好转，由于肝功能持续升高转至笔者处就诊。查体：体温37.4℃，心率78次/分，血压19 kPa /12 kPa，心肺未发现阳性体征。皮肤科检查见周身皮肤弥漫性红斑、浸润、肥厚、脱屑，除面部、手掌可见正常皮肤以外，全身皮肤呈现“红皮症”外观。饮食可，二便调，眠差，咽红充血，舌暗红，苔白微腻，脉沉细弦。西医诊断：银屑病(红皮病型)。中医诊断：白疕(血热毒蕴，络瘀血阻，血虚风燥)。治法：凉血解毒，化瘀通络，熄风润燥。处方：生地黄30 g、生槐花30 g、紫草15 g、赤芍15 g、牡丹皮10 g、土茯苓15 g、板蓝根15 g、大青叶10 g、威灵仙10 g、海桐皮10 g、当归20 g、鸡血藤30 g、水蛭6 g、全蝎6 g、防风15 g、白蒺藜10 g、天门冬10 g。嘱停氨甲喋呤等西药，经治疗2周，肝功能正常，皮疹好转。在上方基础上加减治疗半年，患者皮疹痊愈达85%，留小片红斑。

2.2 活血利水，活血化湿是治疗湿邪所致疾病的捷径

湿邪是常见的皮肤病致病因素，可引起湿疹、荨麻疹、结节性痒疹、结节性红斑等疾病。在治疗湿邪的过程中，常用淡渗利湿法、芳香化湿法、苦寒燥湿法，但笔者对活血化湿情有独钟。笔者认为，水湿之所以不化，是由于经络不通，气血瘀阻，湿邪无以出路，水湿之邪易入血入络，病邪与气血交杂，不活血经络不得以疏通，水湿之邪将不得以化。活血利湿及活血利水应该是治疗的最有效措施，在治疗慢性湿疹、顽湿结聚的过程中，这一法则每每奏效。具体应用上，常以除湿胃苓汤、萆薢渗湿汤、二妙丸、龙胆泻肝汤之除湿，合用桃红四物汤、血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸等活血通络，强化活血利湿及活血利水的功效，效若桴鼓。

典型病案：患者，女，56岁，2010年6月5日初诊。双下肢皮疹伴瘙痒2年。患者2年前无明显原因出现双下肢皮疹，伴剧烈瘙痒。在某医院诊为“湿疹”，服中药治疗。但病情反复，皮疹扩大，瘙痒甚至影响睡眠。查体：体温36.4℃，心率72次/分，血压18.5 kPa /11 kPa，心肺未发现阳性体征。皮肤科检查见双下肢胫前约掌心大小红斑，周边有丘疱疹，皮损肥厚，有色素沉着及散在色素脱失，皮损周围见散在卫星样皮疹。饮食可，大便偏干，时有腹胀。舌淡胖大、有齿痕，苔白微腻，脉细弦。西医诊断：慢性湿疹。中医疹断：慢性湿疮(脾虚湿蕴，络瘀血阻)。治法：健脾化湿，活血通络。处方：苍术10 g、白术10 g、白扁豆15 g、生薏苡仁30 g、茯苓20 g、赤芍15 g、川芎20 g、当归20 g、鸡血藤30 g、徐长卿10 g、威灵仙10 g、海桐皮10 g、土茯苓15 g、冬瓜皮15 g、苦参10 g、全蝎6 g、地肤子15 g。嘱忌食辛辣发物，经治疗4周，皮疹好转。治疗8周痊愈。

3 病络治疗应分清虚实寒热

络病以瘀为特征，活血通络是治疗络病的大法，但一味活血化瘀，络病并不能痊愈，原因是络病也应该分清虚实寒热，有针对性平衡调理是重要的手段。经络通利，气血流畅是治疗的目标。络之为病，因实者邪盛为主，风寒、风热、风湿、风痰、血热、热毒、痰瘀、瘀血等阻滞肌肤经络，治疗当祛邪为主。因虚者正虚为主，血虚失荣，气虚失运，肝肾亏虚，精气亏损，病络亦即形成。治疗应遵循实则消之，虚则补之的原则，因势利导，调整平衡，使病络得以康复。

在具体的应用上，风寒之邪阻络，散寒通络为第一要义，桂枝汤、麻黄桂枝各半汤是最常用的方剂。风热之邪阻络，清热疏风通络治疗是基本大法，银翘散，金鉴消风散是常用方药。风湿之邪阻络，宜祛风胜湿，常用独活寄生汤，藿香正气散等治疗。风痰常在风湿基础上发展而来，湿炼为痰，风痰阻络致络之为病，出现结节、囊肿、顽固瘙痒，治疗当祛风化痰、软坚散结。常用消风散合用二陈汤治疗。如此种种，分清虚实，针对性修复病络，才能使经络得通，气血得畅，邪祛正安。

4 病络所致皮肤病的外用治疗

病络所致皮肤病种类繁多，但总以发在外，累及皮肤、毛发、指甲等为特征，“外科之病，最重外治”，中药外用可使药力直接入络以祛邪外达, 是中医治疗皮肤病的一大特色[5]。外治病络所致皮肤病，当以通络之法(包括宣络、通络、清络、透络等)[2]常以芳香辛串之品，疏通经络，结合具体情况，或佐以养血活血之品，治疗血虚血瘀证；或佐以温通散寒之品，治疗寒邪痹阻证；或佐以凉血解毒之品，治疗毒热瘀阻证。但病络治疗通利是关键，修复是目的。

在用药上，苍耳子、威灵仙、艾叶、川槿皮为常用药物。养血活血常加上鸡血藤、红花、苏木、桃仁等，如治疗角化性湿疹，皮损表现为干燥肥厚，角化脱屑，皲裂。温通散寒加上细辛、桂枝、麻黄、川草乌等，如治疗寒冷性多形红斑、冻疮等，症见红斑暗紫，肤温偏低，周边水肿苍白等症状。凉血解毒加上紫草、板蓝根、草河车、金银花等，如治疗银屑病，症见红斑呈斑块状，上覆白色鳞屑，浸润肥厚等等。具体的应用上，可以采用熏蒸、药浴、溻渍、湿敷、药粉等方法。