赵 霞

(郑州市中医院外科,河南郑州 450000)

消化道肿瘤腹膜播散是最常见的复发形式,一旦出现腹膜转移预后极差。癌性腹水是晚期恶性肿瘤常见的并发症之一。产生癌性腹水的常见肿瘤有胃癌、胰腺癌、大肠癌、卵巢癌、子宫癌和恶性淋巴瘤等。近年来,腹腔热化疗以区域化疗、热疗和大容量液体对腹腔的机械灌洗作用于一体[1],成为治疗消化道恶性肿瘤腹膜转移行之有效的手段。尽管癌性腹腔积液患者生存期有限,但成功的姑息治疗对某些患者的预后有改善作用。郑州市中医院外科自2005年 1月 ～2006年 1月对 50例消化道肿瘤合并癌性腹水的患者施行腹腔化疗,取得比较满意的疗效,受到患者的认可。现将治疗方法及护理要点介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 临床选取50例消化道肿瘤合并腹水患者,其中男 28例,女 22例;年龄 35～68岁,平均 51.5岁,所选病例均经病理或细胞学证实。其中胃癌 26例,结、直肠癌 10例,原发性肝癌 9例,胰腺癌5例,所有病例KPS评分＞60分,预计生存期 ＞3个月,近1个月来未行全身化疗和腹腔化疗。

1.2 治疗方法 50例患者均采取带侧孔中心静脉导管留置方法,以左或右下腹为穿刺点,常规消毒,局麻后穿刺,见腹水后退出针芯,置入导引钢丝,扩张皮肤后,置入中心静脉导管 10～15 cm,退出导引钢丝,穿刺点用 3M敷贴固定,中心静脉导管末端接尿袋放出腹水。视患者具体情况决定引流腹水的速度及记录单位时间引流出腹水的量,引流速度不可过快,以防腹压突然降低,50例患者在全身情况允许的条件下,尽量将腹水引流干净,根据腹水量的多少,每次排水时间 1～48 h,每次放腹水 500～6 000 ml不等。调节腹腔热灌注化疗仪(江苏镇江润州医用电子设备厂生产,CHPPA型水浴式温热器),使灌注入腹腔的液体温度控制在 41～43℃。经中心静脉导管给予顺铂60 mg,5-氟脲嘧啶1 g,生理盐水 2 000～3 000ml。并予透明质酸酶 3 000 U防止肠粘连,地塞米松5mg减轻化疗药对腹腔的刺激作用。在腹腔灌注化疗药同时,常规给予止吐,补充电解质、蛋白质,灌注完后静脉推注速尿 40mg,以促进化疗药排泄。每 2周灌注 1次,3次为 1个疗程。

1.3 疗效判断标准 所有病例完成治疗2个周期后作疗效评价,B超测量腹腔积液作为评价疾病状态的指标,参照 WHO恶性肿瘤不可测量病变疗效评定标准[2]。完全缓解(clinical complete remission, cCR):腹腔积液完全消失,并至少维持 4周以上。部分缓解(clinical partial remission,cPR):腹腔积液减少50%以上并至少维持4周以上。稳定:腹腔积液减少不足50%,增加不到25%并至少维持4周以上。

2 结果

2.1 近期疗效 50例患者消化道肿瘤合并癌性腹水患者经治疗后cCR 20例(40%),cPR 13例(26%),稳定17例(34%),总有效率cCR+cPR共33例(66%)。

2.2 不良反应 50例患者中有8例(16%)出现恶心呕吐反应,12例(24%)患者出现白细胞下降,灌注时局部出现疼痛 6例(12%),予以利多卡因100mg+生理盐水40 ml稀释后于穿刺管内推注后好转;1例(2%)化疗药渗漏至皮下;2例(4%)出现腹泻,处理后好转,未见肠穿孔、肠梗阻及腹腔感染等严重并发症。

3 观察与护理

3.1 心理护理 50例患者均为消化道恶性肿瘤腹膜转移的患者,绝大多数腹水较多,大量腹水使患者腹胀、纳差,行动不便,消极悲观情绪明显,加之腹腔热化疗不同于传统的治疗方法,需要患者的主动配合。根据患者的性别,年龄,职业,文化背景,不同的心理状态及心理承受能力等有针对性地与患者沟通,告知灌注的程序及治疗的可行性和优点,建立良好的护患关系,寻求与他们情感上的共鸣,取得患者的信赖和合作[3]。

3.2 灌注中的护理 有 15例患者在灌注至 1 500 ml左右时出现腹胀、下坠感,有 6例要求终止灌注,通过向其说明输入足量液体的目的和重要性,患者均能坚持灌注完。对于使用中心静脉导管穿刺的患者,应事先估计患者腹壁厚度再决定导管送入的长度,导管送入腹腔后应用透明敷贴固定于腹壁上,并注明置入深度。灌注前确认导管在腹腔内,在整个灌注化疗的过程中,应密切观察液体滴入是否通畅,穿刺局部有无疼痛、肿胀,以防导管脱至腹壁内,一旦化疗药漏入腹壁,应立即做相应处理。

3.3 灌注后的护理 为了保证药液在腹腔内充分均匀分布 ,灌注完毕,要协助患者翻身,一般每15min更换体位 1次,左侧卧位、仰卧位、右侧卧位、俯卧位,如此循环 3～4次,直至腹腔灌注液完全吸收。

3.4 灌注不良反应的护理

3.4.1 肾脏毒性的预防和护理 顺铂的主要副作用是肾毒性,因此护士应高度重视,用药后给予充分的水化和利尿,加速药物的排泄以保护肾脏。严密观察尿量,尿色及尿的 PH值,鼓励患者多饮水。若灌注后出现少尿或无尿,应考虑肾衰的可能,及时报告医生处理。该组无 1例出现严重的肾功能损害。

3.4.2 胃肠道毒性的护理 顺铂对胃肠道有较大的反应,在化疗前30min静脉注射胃复安20 mg或格拉司琼注射液 8 mg。治疗后及时观察患者有无恶心呕吐,该组患者有 8例出现不同程度的恶心呕吐,报告医生及时给予止吐药物,症状都得到有效的缓解。护士应注意观察患者的进食量,呕吐量及性质,以防止水,电解质紊乱。

3.4.3 造血功能障碍的预防和护理 大多数化疗药物对骨髓有一定的抑制作用,主要是白细胞及血小板减少。因此腹腔化疗期间应每周检查血象 1～2次,一旦发现骨髓抑制,应暂停化疗并应用升血细胞药物。护士应该指导患者注意皮肤清洁及饮食卫生,防止感染。各种护理操作应严格遵守无菌原则,并注意皮肤有无出血症状。鼓励患者进食高营养饮食。该组有 12例出现白细胞减少,经口服升白细胞药物一周后恢复正常。

4 讨论

恶性肿瘤发展到晚期会出现癌性腹腔积液,严重影响患者的生存质量。全身静脉化疗由于药物在腹腔内药物浓度低,疗效较差。腹腔化疗是针对腹水疗效较确切的方法之一。腹腔化疗组治疗癌性腹水有效率为 66%,与文献报道相似[4-5]。腹腔化疗的概念是美国癌症协会在 1970年提出的,是近年来针对消化道恶性肿瘤,尤其是对腹腔转移癌的一种有前途的区域化疗措施[6]。大量临床报道证实,腹腔化疗疗效确切,副作用较少,已成为治疗癌性腹水的常规方法之一。通过对 50例患者的心理护理,消除了治疗的悲观情绪,并在灌注过程中通过对仪器的熟练操作和对患者的精心护理,预防和减少了并发症的发生。所以护理干预对热化疗技术的顺利应用起着重要的作用,并且提高了癌症患者的生活质量,增强患者战胜疾病的信心。综上所述,腹腔热化疗技术具有近期疗效好,毒副作用低,安全简便,经济负担轻等优点,及时而有效的护理干预可确保治疗顺利进行,减少并发症。患者易于接受,在临床上值得进一步推广应用。

[1] 张刚庆,卿三体,齐德林.持续腹腔灌注化疗[J].国外医学肿瘤学分册,1997,24(1):49.

[2] 孙 燕,临床肿瘤内科手册[M].第 2版.北京:人民卫生出版社,1991.

[3] 马从风,韩忠秀.化疗病人恶心与呕吐的护理干预[J].护理研究,2003,17(24):1 433-1 434.

[4] 周际昌,实用肿瘤内科学[M].北京:人民卫生出版社,1998: 131-142.

[5] 张建华,田志刚.MTT比色法测定细胞毒效应的应用进展[J].国外医学肿瘤学分册,1997,24(2):196-198.

[6] 李鼎九,胡自省.肿瘤热疗学[M].郑州:河南医科大学出版社,1995:122-124.