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老年性甲状腺机能亢进12例误诊分析

2011-04-01杨正武公安县第二人民医院内科湖北公安434318

长江大学学报(自科版) 2011年14期
关键词:老年性甲亢心室

杨正武 (公安县第二人民医院内科,湖北 公安434318)

老年性甲状腺机能亢进 (简称甲亢)的临床表现不典型,门诊多以冠心病、扩张型心脏病或肠炎、慢性胃炎等治疗或收入住院,加上老年人原有其他疾病共存,有的医务人员较少考虑到甲亢,易造成误诊和漏诊。现总结分析我科2003年1月至2010年12月收治的老年性甲亢12例误诊病例资料。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组12例,男4例,女8例。女性最小年龄61岁,最大年龄85岁,男性最小年龄60岁,最大年龄78岁。其中被诊断为冠心病3例,慢性肠炎3例,扩张型心病2例,药物性肝炎1例,慢性胃炎1例,神经官能症1例,糖尿病1例。误诊时间1个月~1年。

1.2 典型病例

病例1,患者,女,86岁。因胸闷、心悸2年,腹泻、发热加重1周入院。2年前曾诊断有 “冠心病”,长期服用 “丹参”等药物。病史有多汗、乏力,体质量在半年内下降15kg。时有腹泻,近1周胸闷、心悸加重,乏力加重,活动后气促,只能卧床,并出现纳差、失眠、少语。查体:体温37.8℃,脉搏115次/min,表情淡漠,体型适中无消瘦,皮肤湿润,双眼球无突出,甲状腺无肿大,无震颤,无血管杂音,心界向左下扩大,心率158次/min,节律绝对不齐,心音强弱不一致,无杂音。血钾低、血钠低,血脂正常,胸片示无异常。入院心电图检查示房颤 (心室率156次/min)及S-T段下移,按冠心病及肠炎治疗,抗炎补钾补钠,西地兰强心治疗,3d后病情无明显缓解,仍低钠,体温38℃左右,加用倍他乐克后,心室率控制在110次/min左右,服地高辛0.125mg,查T3、T4明显增高,TSH减低,确诊为老年性甲亢、甲亢性心脏病、房颤。在给予甲巯咪唑治疗后,体温逐渐恢复正常,心率减慢至70次/min,患者已进食,胃口可,精神状态好转,能下床活动,带药出院。

病例2,患者,男,32岁,主因周身乏力,纳差伴尿黄2个月,在本县某医院就诊。表现为巩膜轻度黄疸,肝脏轻度肿大,肝区叩击痛 (+),血直接胆红素和间接胆红素轻度升高,ALT126U,抗-HAV-IgM阴性,HBSAg阴性,抗-HCV-IgM阴性,诊断为肝炎,给予口服肝泰乐、益肝灵、甘利欣1月,疗效不佳,遂来我院就诊。查体:无突眼,甲状腺无肿大,双手平举震颤,化验甲功系列FT3、FT4增高,TSH减低后诊断为甲亢。经口服丙基硫嘧啶2个月后,肝功能恢复正常。

2 讨 论

甲亢是内分泌系统的常见病,根据其典型的临床表现并结合甲状腺功能检查诊断并不困难,尤其是年轻患者。但老年人甲亢临床症状差异较大,很容易误诊或漏诊。特别是医务人员对甲亢的认识不足及缺乏整体思维时更易误诊:①当甲亢以某一系统症状为主要表现时,掩盖了甲亢的房颤、低钾等表现,而忽视了甲亢的诊断。②甲亢早期及病情轻者既无甲状腺肿大又无眼征时易误诊。③老人同时伴有其他疾病,加之农村基层医院医疗条件相对缺乏,相关甲状腺功能检查条件不具备,以致延误诊治。

本组3例老年患者,心血管症状突出,缺乏甲亢典型症状及体征,且均发生心律失常伴S-T段下移,这是误诊为冠心病的主要原因。冠心病房颤是老年人常见病之一,而甲亢性心脏病年龄越大发生心律失常的几率越高,甲亢性心脏病所致心律失常以房性心律失常为多见,尤其是房颤,约占65%。不少老年性甲亢临床上常呈淡漠型,除心血管系统症状外,在眼球突出及甲状腺肿大不明显的情况下,很难想到此病,易把老年甲亢性心脏病误诊为冠心病或老年痴呆,影响治疗和预后,时间太长加之其它诱因可能出现甲亢危象造成生命危险。另外,体温升高的老年人容易被误诊为感染,比如肺部感染、肠道感染等,也有极少数患者就诊时,体质量下降明显,多食、多汗,查血糖异常,就单考虑糖尿病而忽视甲亢[1]。也有因消瘦、乏力、轻度尿黄、肝功能异常误诊为肝炎,由于甲状腺素对肝脏的直接作用,可致肝肿大,甚至诱发黄疸,因此临床往往误诊为各种肝病。但此种肝损转氨酶及黄疸指数轻度升高,甲状腺功能正常后数周内恢复正常。对于肝功能异常的病人不要轻易满足于肝炎的诊断,特别在治疗效果不佳时,应排除甲亢所致肝损伤,控制甲亢后损害渐恢复,如病例2。以慢性腹泻为主症的患者,医师主观上可能对老年性甲亢各种不典型表现认识不足,或由于受习惯性思维的误导,导致漏诊、误诊,如患者反复出现低钾、低钠及轻度发热,补钾补钠及用抗生素后疗效不佳者,要注意排除甲亢。

因此,仔细询问病史,认真全面体格检查,拓宽思路,做全必要实验室检查,是防止误诊的前提。当老年人出现心悸、房颤时,想到冠心病是可以的,但治疗效果不明显者,要考虑甲亢,尽管缺乏典型甲亢临床表现,但病人有以下情况时要高度怀疑甲亢:①出现怕热、多汗、焦虑、大便频数、体质量下降等临床表现;②血脂正常,无高血压等冠心病易患因素,无心绞痛或心肌梗死史;③心电图上的房颤波较粗大[2],心室率>100次/min;④洋地黄使房颤的心室率下降不明显,加用了倍他乐克心率下降明显,也要排除甲亢。总之,老年人患甲亢多为隐蔽型、无力型或淡漠型,症状多不典型,甲状腺肿大和突眼也不明显,在考虑患者病情时,要全面分析,才能避免误诊。

[1]陈灏珠 .实用内科学 [M].12版 .北京:人民卫生出版社,2005:1241-1242.

[2]陈智理 .老年甲状腺功能亢进性心脏病42例临床分析 [J].临床心血管杂志,2000,16(8):354.

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