高印生 姚玮 张君儒 李景庆 杨迎国 祁国奇 王旭初 赵林

目前，肢体动脉粥样硬化性闭塞患者逐渐增多。股腘动脉是下肢动脉硬化闭塞症最常累及的部位，大约70%的间歇性跛行患者存在该处血管病变［1］。近年来随着介入治疗技术的发展，该技术在下肢动脉粥样硬化闭塞症的治疗中发挥着越来越重要的作用。Soga等［2］报道股腘段支架治疗1、3年和5年一期通畅率为79.8%、66.7%、63.1%。本试验研究在介入的基础上给予中医汤剂治疗，以期望能改善一期通畅率，有效地解除患者痛苦、避免截肢，提高患者的生活质量。我们观察了本科连续收治的45例行股腘段支架治疗中医辨证为气阴两虚兼血瘀症患者，根据是否服用补阳还五汤分组，随访6个月再狭窄率、疗效和一氧化氮(nitric oxide，NO)及内皮素(endothelin-1，ET-1)血清含量变化，以探讨中医药对于肢体动脉粥样硬化性闭塞症介入术后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月至2010年1月河北省沧洲中西医结合医院介入治疗科连续收治的下肢动脉硬化性闭塞症［3］(中医辨证属于气阴两虚兼血瘀证［4］)患者45例51条肢体，拟行股腘段支架置入术开通股浅动脉股腘段狭窄或闭塞病变。入选45例患者51条肢体，其中男29例，女16例;年龄53～82岁，平均年龄(61±9)岁。除外近期出血、严重心脑血管病及精神病患者。术前踝肱指数(ABI)为0～0.54，平均(0.36±0.14)。术前行CT血管造影(CTA)检查或核磁共振成像检查，TASC分类:TASCA:16条肢体，TASC B:28条肢体，TASC C:5条肢体，TASC D:2条肢体。依据患者是否服用补阳还五汤分为处理组(18例)，对照组(22例)。2组患者高血压、吸烟史及血管长度、ABI和TASC C/D比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组患者术前基本资料

1.2 方法

1.2.1 血浆指标检测:所有患者于清晨6∶00抽取空腹静脉血;ET-1和NO检测:用酶联免疫吸附测定(ELISA)法检测，试剂盒由北京百和营科技发展有限责任公司提供。使用酶标仪测定。

1.2.2 围手术期用药:2组患者术前3 d(至少术前1 d)服用以下药物:阿司匹林300 mg/d，硫酸氯吡格雷75 mg/d。术后长期服用阿司匹林100 mg/d、口服6个月硫酸氯吡格雷75 mg/d，术后皮下注射低分子量肝素5 000 U，2次/d，连用7 d。

1.2.3 处理组服用中药:术后服补阳还五汤煎剂。药物组成:黄芪 60 g，赤芍 9 g，川芎 6 g，当归 9 g，地龙 9 g，桃仁 9 g，红花9 g。上诸药加水煎服。1剂/d，3次/d，2个月为1个疗程，服用1个疗程，期间复查辨证施治，补阳还五汤主药不变。

1.2.4 介入治疗方法:患者平卧位，常规消毒铺单，1%利多卡因局部浸润麻醉，采用Seldinger技术穿刺患肢对侧股动脉，置入6F导管鞘，利用翻山技术，经导管鞘注入适量造影剂造影，显示下肢病变(图1)。静脉注射肝素4 000 U。在路径图下，导管辅助采用“J”型亲水超滑导丝，缓慢捻转开通闭塞段;导丝通过困难、闭塞段起始有分支，采用内膜下血管成形技术(subintimal angioplasty，SIA)尝试(避开分支入口侧壁)开通闭塞段，超滑导丝在导管支持下意向性穿入闭塞段动脉内膜下腔，经过闭塞段后破膜再重新进入动脉真腔。然后跟入球囊扩张闭塞段，以6～8个大气压进行病变段扩张，每次维持压力1～3 min，使动脉狭窄部位扩张，选用自膨式支架，两端跨越病变段1～2 cm放置(图2)。术后动脉造影显示病灶段完全开通或动脉管腔直径＞70%，血流通过顺畅为手术成功。

1.3 疗效判定标准 依据中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会制订的临床疗效判定标准进行评定［3］。

1.4 随访 6个月左右再狭窄评价标准:主要症状复发，血管造影检查或CTA发现治疗部位血管出现＞50%的狭窄或闭塞［2］。

1.5 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以¯x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2或Fisher’s检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

图1 股浅动脉闭塞

图2 支架置入术后

2.1 手术结果 病变血管长度3～21 cm，平均(12±6)cm。其中5例患者自股浅动脉近段闭塞，股深动脉侧支循环丰富，供应股浅动脉远端或腘动脉(闭塞段远端)，远端动脉血流缓慢，可见侧支供血。术后患者主要临床症状和体征均明显改善，表现为远端动脉恢复较有力搏动，皮肤温度和颜色明显改善，患肢静息痛消失。手术成功率为93.33%(42/45)。3例失败:1例既往有腿部外伤史曾行手术治疗，治疗时导丝始终不能通过闭塞段;1例76岁股浅动脉闭塞的高龄患者，导管、导丝不能重新进入动脉真腔而穿出动脉腔外，遂放弃SIA治疗，后因左下肢缺血进行性加重，脚趾出现坏死而行截肢手术;1例术中急性血栓形成，经溶栓、抽吸血栓、抗凝治疗未使血栓消失，故放弃治疗，术后截肢。

2.2 并发症 闭塞段应用SIA共31例(68.9%)，破裂穿孔5例，导丝、导管穿出动脉外膜，造影剂外溢呈局限团状，重新调整导丝导管方向继续尝试SIA，获得成功4例;另因始终不能破膜进入真腔放弃治疗1例。发生远端栓塞5例(9.8%)，经导管局部溶栓远端动脉血流恢复通畅;术中急性血栓形成2例，经脉冲喷射溶栓、血栓碎吸并加强抗凝，完全恢复再通。1例患者术中急性血栓形成，经溶栓、抽吸血栓、抗凝治疗血栓不能消失，并蔓延至髂动脉中段，术后截肢。

2.3 随访 42例患者随访时间6～11个月，平均时间(9.1±1.8)个月，失访2例(处理组1例未门诊复查亦电话随访不到;对照组1例术后2个月发生心源性猝死)，随访率95.23%。40例患者 ABI由0 ～0.54(0.30 ±0.15)上升为0.65 ～1.18(0.86±0.15)。

2.3.1 术后2组患者疗效比较:对照组再狭窄率为27.3%，明显高于处理组(0)，差异有统计学意义(P＜0.05);处理组显效13例，对照组显效9例，差异有统计学意义(P＜0.05);2组有效率分别为100.0%和86.4%，差异无统计学意义(P＞0.05)，对照组无效3例其中1例支架断裂闭塞。见表2。

表2 术后2组患者临床疗效比较 例(%)

2.3.2 2组患者手术前后血清指标比较:处理组手术前后血清ET-1、NO水平比较差异有统计学意义(P＜0.05)，而对照组手术前后血清ET-1、NO水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表 3。

3 讨论

随着人口老龄化的发展，下肢动脉硬化闭塞症发病率越来越高。有研究显示，下肢动脉经皮动脉成形术1年通畅率为45.1%，自膨式支架置入术后1年通畅率为87.3%［5］，6个月再狭窄率为21.9%［6］。本试验对照组再狭窄率结果与先前研究结果相似。

表3 2组患者手术前后血清指标检测结果¯x±s

研究证实当髂、股动脉闭塞时，股深动脉是维持肢体存活的主要血供来源，在股浅动脉严重闭塞不能支架开通的情况下，股深动脉成形术可以提供下肢适当的血流［7］。本组1例患者术中股浅动脉开通困难，血栓形成，亦未保护好股深动脉的血供，最后截肢。国外报道SIA成功率及救肢率均在80% ～90%，并发症的发生范围为2% ～20%，1年的一期通畅率为50%左右［8］。国内也有研究表明内膜下血管成形术成功率为93.3%，随访3个月 ～3年，通畅率为 90.91%［9］。本实验 SIA成功率为96.8%。SIA已成为治疗外周病变的重要治疗手段，使血运重建，减少截肢。但其中远期疗效有待于进一步研究。

血管重建术后再狭窄率较高，原因是多方面的，其临床表现特点与中医“瘀症”甚为相似。介入治疗虽借外力机械作用清除了血脉中的瘀、痰等病理产物，使血脉暂时畅通，标象缓解，但患者正虚本质依然存在，加之手术不可避免损伤脉管或耗伤人体正气致瘀，故气虚血瘀、脉络不通是血管重建术后再狭窄的主要病机，宜用益气活血化瘀法预防。谢全锦等［10］研究发现补阳还五汤可通过抑制血小板源性生长因子(PDGF)受体mRNA而降低血管壁的病理性增殖起到防止再狭窄再发生的作用。近年在兔髂动脉球囊损伤后再狭窄模型中加味补阳还五汤干预试验中已经取得肯定的效果［11］。本组病例采用补阳还五汤加味，处理组的再狭窄率及显效率比较对照组有显著的临床意义。处理组应用补阳还五汤后明显降低ET-1，升高NO血浆水平，考虑血管内皮功能得到改善，从而降低再狭窄率。但是2组有效率无明显差别，考虑本实验样本小，观察时间短有关。有待进一步观察探讨。

1 Gisbertz SS，Hissink RJ，deVries JP，et al.Future perspectives in the treatment of femoro-popliteal arterial occlusions.Cardio-vasc Surg，2005，46:371-384.

2 Soga Y，Iida O，Hirano K，et al.Mid-term clinical outcome and predictors of vessel patency after femoropopliteal stenting with self-expandable nitinol stent.J Vasc Surg，2010，52:608-615.

3 尚德俊，王嘉桔，张柏根主编.中西医结合周围血管疾病学.第1版.北京:人民卫生出版社，2002.322-323.

4 张琳，李萍.周围血管疾病的研究诊治概要.中国中医药信息杂志，2007，14:16-18.

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6 Dick P，Wallner H，Sabeti S，et al.Balloon angioplasty versus stenting with nitinol stents in intermediate length superficial femoral artery lesions.Catheter Cardiovasc Interv，2009，74:1090-1095.

7 Sliva JA，White CJ，Ramee SR，et al.Percutaneous profundplasty in the treatment of lower extremity ischemia:results of long-term surveillance.J Endo Vasc Ther，2001，8:75-82.

8 Rosemarie Met，Krijn P，Mark JW，et al.Subintimal angio-plasty for peripheral arterial occlusive disease:A systematic review radiol，2008，31:687-697.

9 张希全，凌宝存，潘晓琳，等.内膜下血管成形术治疗下肢动脉慢性长段硬化性闭塞疾病.临床放射学杂志，2009，28:1276-1279.

10 谢全锦，何勤，侯灿，等.补阳还五汤防治兔模拟经皮冠脉腔内血管成形术后再狭窄的实验研究.中国中西医杂志，2001，21:359-363.

11 周彬，陈燕铭，刘勇，等.加味补阳还五汤对兔骼动脉球囊损伤血管狭窄和氧化应激的影响.中国组织工程研究与临床康复杂志，2010，14:3153-3156.