周永慧,李娈英,王开赢

(漯河市第三人民医院妇产科,河南漯河 462300)

异位妊娠为妇科常见病,近年来国内外报道异位妊娠发生率呈上升趋势,而输卵管妊娠占异位妊娠 90%以上[1]。随着阴道超声诊断技术和血清人绒毛膜促性腺激素测定敏感性的提高,以及患者就医意识的增强,异位妊娠早期确诊率大大提高,大部分异位妊娠患者能在未破裂前做出诊断,避免了腹腔内大出血的发生,使治疗方案有了更多的选择,可以最大限度地保留输卵管、保护卵巢功能。漯河市第三人民医院开展腹腔镜手术已 10 a,治疗了大量的异位妊娠患者,随着经验的积累,手术技巧日趋成熟,总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2005年1月至2009年5月该院应用腹腔镜治疗输卵管妊娠患者 180例。患者年龄19～44岁,平均 31岁。经产妇 102例。停经 30～80 d,平均 42 d,阴道不规则出血伴或不伴腹痛者150例,30例仅有停经史。查血 β-HCG 75～15 432 IU·L-1。术前均行 B超检查提示宫内未见妊娠囊,附件区可见大小不等混合性包块,盆、腹腔内积液者 68例。均经手术后病理报告诊断为异位妊娠。

1.2 手术方法 所有患者均采用连续硬膜外麻醉,头低脚高仰卧位。于脐轮下缘切开皮肤10mm,穿刺气腹针 (第一穿刺点),注入气体,维持气腹压力在10～12 mmHg,置入腹腔镜。常规选择左右下腹部相当于阑尾切口部位作第二和第三穿刺点,分别长约5 mm。穿刺点在旋髂深动脉和腹壁下动脉之间。先吸净盆、腹腔内积血、血块,全面探查盆腔情况,根据患者意愿、异位妊娠的部位和类型、输卵管破坏程度以及对侧输卵管情况决定手术方式。其中,A组 95例采用腹腔镜下保守性手术,包括输卵管开窗取胚术 74例和伞端妊娠物清除术 21例;B组 85例采用腹腔镜下输卵管大部切除术。术毕吸净盆腔内积液,并以生理盐水彻底冲洗盆、腹腔。

1.2.1 保守性手术 A组病例采用①输卵管切开取胚术(输卵管开窗术):在患部系膜对侧最膨大最紫色处,从近端平行系膜纵形单极电切或剪刀剪开切口1～1.5 cm,用无损伤抓钳夹取管腔内组织物及血块,随后经切口用生理盐水反复冲洗管腔以防止妊娠物残留。输卵管妊娠破裂型可直接通过破裂口取出其内组织物。②输卵管伞部妊娠物清除术:用无损伤抓钳提起伞端,再用小匙钳经伞部伸入取出妊娠产物。

1.2.2 输卵管切除术 B组病例采用以抓钳提起患侧输卵管伞端,自伞端开始紧贴输卵管使用双极电凝凝结后剪断系膜直至子宫角部,横断电凝后切断。

1.3 术后观察及随访 术后 2、7、14、21 d复查血β-HCG值。如需生育者可于术后第一次月经干净后行输卵管通液术。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件包处理,计量资料采用单因素方差分析,并用 Tukey HSD、Bonferroni、Games-Howell和Student-Newman-Keuls进行多种比较。

2 结 果

两组均成功实施腹腔镜手术治疗,180例手术均获成功,无一例中转开腹,1例术中出现大网膜气肿,9例术后出现皮下气肿;11例腹胀、肩部疼痛,均无需特殊处理。术后 8～30 h肛门排气,住院 3～7 d,平均 4 d。术后随访 3个月,无持续性异位妊娠发生。A组的手术时间、术中出血量多于B组,差异有显著性(P＜0.05),肛门排气时间、住院天数、血β-HCG值下降情况两组比较无显著性差异(P＞0.05),见表 1。

表1 两组手术时间、术中出血量、肛门排气时间、住院天数、血β-HCG值下降情况比较

术中对其他妇科伴随疾病进行了手术治疗,其中盆腔粘连松解 79例,子宫小肌瘤剔除 13例,卵巢囊肿剥除 10例,输卵管盲端造口 29例。

3 讨论

3.1 腹腔镜诊治异位妊娠的优越性 本组资料180例手术均获成功,无严重并发症。腹腔镜技术由于气腹的形成及镜下放大作用,对于高度怀疑的、未进一步明确诊断的早期异位妊娠,腹腔镜兼有诊断和治疗的双重作用更显示出它的优势[2]。因其盆腹腔干扰少、术后恢复快、疼痛轻、住院时间短,无明显疤痕等优点,越来越多地受患者及家属的欢迎。

3.2 术中出血的处理 目前输卵管妊娠是否行输卵管切除术,各家说法不一[3-4]。该组资料显示 A组的手术时间较 B组长,术中出血量也较多,说明保守手术较输卵管切除术有一定的难度。保留输卵管不会影响同侧卵巢的储备功能,也不会影响卵巢的血液供应和超排卵效果[5],但术中不易止血。该院对保留输卵管的患者,均在探查后取胚前,将垂体后叶素6 U用生理盐水10 ml稀释后,用长针于耻骨联合上2～3 cm处偏于患侧刺入腹腔,在输卵管妊娠部位的系膜少血管区注入,至输卵管及系膜苍白、肿胀,止血效果较好,只有少部分需配合使用双极电凝止血。

3.3 术后持续性异位妊娠的预防 异位妊娠保守性手术存在着持续性异位妊娠的风险,有报道腹腔镜下保守性手术后发生率 5%～20%[6],所以预防是关键。笔者除了彻底冲洗创面及腹腔,对于术前血β-HCG＞3000IU·L-1者,用氨甲蝶呤20 mg+生理盐水2ml溶化后注入患侧输卵管近端浆肌层;术后2天血β-HCG值下降＜50%的患者,肌注MTX (1mg·kg-1)一次,继续密切观察。经过上述处理无持续性异位妊娠发生,血 β-HCG值最慢在术后25 d恢复正常。

[1] 曹泽毅.中华妇产科学[M].第 1版.北京:人民卫生出版社,1999.

[2] 展爱华.急诊腹腔镜治疗异位妊娠87例临床分析[J].实用妇产科杂志,2005,21(11):690-691.

[3] 马耀梅,张景玉.输卵管妊娠腹腔镜两种术式对照分析[J].实用妇产科杂志,2009,25(7):421-422.

[4] 谢 彤,彭 雪,胡菊兰.经腹腔镜两种术式治疗输卵管妊娠的疗效比较[J].江西医学院学报,2009,49(12):402-403.

[5] 谭秀群,丘 映,刘 锋,等.输卵管切除术对卵巢储备功能的影响[J].广西医科大学学报,2005,22(3):394-396.

[6] 岳晓燕,周应芳.输卵管妊娠治疗现状与趋势[J].实用妇产科杂志,2002,18(3):149-151.