范田依，王长月，崔 凯

（1.天津医科大学解剖学教研室，天津300070；2.天津市第四中心医院介入科，天津300140）

下肢静脉曲张是常见的静脉疾病之一，主要表现为下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲。严重者可出现踝部水肿，皮肤营养障碍，甚至可并发血栓性浅静脉炎、溃疡形成及破裂出血等，影响患者生存质量。传统手术包括大隐静脉高位结扎、分段切除和曲张浅静脉剥脱结扎、股浅静脉瓣膜修复等，切口多、切口长，创伤大，手术时间长，恢复慢，下肢切口瘢痕较多，严重影响肢体或形体美观[1]，因此许多患者难以接受，尤其是女性患者。近年来，随着介入微创技术的发展，单纯介入激光腔内闭合术（endovenous laser treatment，EVLT)治疗下肢静脉曲张具有创伤小、美观、恢复快等独特的优越性，已逐渐被临床广泛采纳或接受，但也存在适应证窄、复发率高的缺陷[2]。介入腔内闭合术联合小切口大隐静脉高位结扎和/或深静脉瓣膜重建术和/或交通支离断等微创手术治疗下肢静脉曲张既美观、微创，扩大手术适应证，又减少术后复发率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 确诊为原发性下肢静脉曲张患者78例（共89条患肢），其中男40例，女38例。年龄25～72岁（平均45岁），病程 1～45年（平均 15年）。对病情应用美国静脉学会CEAP分类法进行术前分类评估：浅静脉曲张（C2）64条；水肿（C3）8条；不同程度的皮肤色素沉着、湿疹或皮肤硬化（C4）11条；已愈合或活动期溃疡（C5～C6）6条。所有患者均通过血管多普勒检查示：单纯大隐静脉曲张47例54条；原发性深静脉瓣膜不全20例24条；大隐静脉曲张伴交通支功能不全11例11条。对深静脉功能不全下肢进一步行深静脉逆行造影，根据valsava实验，深静脉瓣膜功能不全I级10条，II级8条，Ⅲ级5条，IV级1条（kistner标准）。

1.2 手术方法 所有患者手术时首先在DSA（德国西门子）下行患肢静脉顺行造影，必要时行逆行造影。采用英国DIOMED 810 nm激光治疗仪，在局麻或硬膜外麻醉下行激光或激光联合手术治疗，主要采用3种术式（如下），同时，对曲张静脉呈瘤样扩张者，行0.5 cm小切口点式剥离、电针电凝术(共83条肢体)；对深静脉瓣膜功能不全伴Ⅲ度以上反流的患肢联合小切口股浅静脉瓣膜环缩戴戒术治疗 (共6 条肢体)。

1.2.1 单纯介入激光腔内闭合术 共14例16条肢体。应用局麻或硬膜外麻醉，患者取仰卧位，用套管针穿刺患肢内踝上方2 cm处大隐静脉。先顺行置入超滑导丝，再导入5F直头导管逐步上送至腹股沟韧带下方2～3 cm处的大隐静脉内，撤出导丝。然后沿导管将激光纤维探头置放在大隐静脉内，连接好激光治疗仪。导管后退1～2 cm，露出光纤探头，抬高患肢30度，使大隐静脉主干内血液充分排空。设定发射功率为12 W，脉冲时间为1 s，发射激光行静脉闭合治疗。治疗时以0.5 cm/s速度后退光纤探头，同时由助手用纱布沿大隐静脉的走向进行按压，使静脉壁均匀接受激光，更完全地收缩闭合。对大隐静脉小的属支或曲张的静脉团直接套管针穿刺，置入激光光纤进行治疗。

1.2.2 激光腔内闭合术联合大隐静脉高位结扎术 共21例23条肢体。手术应用硬膜外麻醉，患肢内踝上方2 cm，套管针穿刺大隐静脉，将EVLT激光纤维探头置放至腹股沟韧带下方2～3 cm处的大隐静脉内，于腹股沟部皮肤作长约2～3 cm的横向小切口，找到大隐静脉并结扎其近心端，而后再结扎大隐静脉远心端，结扎、离断属支，缝合切口。其余治疗方法同EVLT。

1.2.3 介入导管电凝术联合大隐静脉高位结扎术 共43例50条肢体。应用硬膜外麻醉，腹股沟部皮肤作长约2～3 cm的横向小切口，游离大隐静脉，结扎、离断属支，高位结扎大隐静脉，内踝上切口，游离大隐静脉起始部近心端结扎，远心端插入自制电凝导管(采用血管介入治疗导管，前端内芯裸露，并回折成光滑面，全程套绝缘套管)至大隐静脉切断处，边退导管边电凝大隐静脉主干，以手指触导管尖端，感知电凝效果，电凝指数为35～45 W，缝合切口，术后患肢用弹力绑带加压包扎。对曲张严重不能依次电凝主干者，可分段电凝。

1.2.4 术后处理 术后6 h可下床活动。静脉滴注抗生素2 d预防感染。弹力绷带包扎21 d或包扎7 d后改穿循序减压弹力袜，有缝线的伤口10～14 d拆线。口服肠溶阿司匹林150 mg，1次/d，连用4周。

2 结果

本组共78例89条患肢，治愈87条，占97.75%，有效2条，占2.25%，无效为0。患者伤口均一期愈合，2条（2.25%）出现点状或细条状皮肤浅表烧灼伤，2周内愈合。14条（15.73%）出现患肢淤斑，2周内均自然消散。58条（65.17%）可见沿大隐静脉走行的索条状硬结，2～3月后均软化消退。12条（13.48%）有轻度的胫前皮肤麻木感，4～9周内自然缓解。14条（15.73%）出现小腿轻度肿胀，穿循序减压弹力袜3月后缓解。2条（2.25%）复查时有残余的短段曲张静脉，再行电凝及加压包扎治疗后静脉曲张消失。患者平均住院3 d（1～7 d），患肢溃疡者于术后3～8周均愈合。所有患者进行随访，平均随访21个月（12～34个月），均恢复正常的生活和工作,无复发。未发现血肿、肺栓塞、感染、皮肤溃疡等严重并发症。

3 讨论

下肢静脉曲张是血管外科的常见疾病，近年来，以电凝、射频以及激光等静脉腔内介入技术在下肢浅静脉曲张的微创治疗方面得到迅速发展。

3.1 单纯介入激光腔内闭合术 1999年，Boné[3]首先报道了EVLT应用于临床。其原理是通过血红蛋白对光的吸收，产生蒸汽气泡引起静脉内壁广泛热损伤，导致血液凝固和血管收缩，使静脉内血栓形成，最终纤维化而使静脉永久闭塞达到治疗目的。激光对静脉周围组织损伤小，术后并发症少。术后除皮肤有淤斑和稍感不适外，无其它严重并发症，1年随访大隐静脉闭塞率>95%[4]。Min等[5]以3年期间随访激光治疗后的499条肢体，治疗后早期，血管成功闭塞率达98.2%（490/499），术后9个月为97.8%（351/359），术后 2年为 93.4%（113/121）。本研究组中行单纯EVLT的16条肢体术后血管彩色多普勒复查大隐静脉闭塞率为100%，近期疗效满意，无严重并发症发生。

单纯EVLT治疗无切口，创伤小，美观易被患者接受，近期疗效满意，但其远期疗效有待于进一步观察，由于激光是脉冲式发射，节段性破坏静脉，因此可能出现再通，有文献报道其再通率高达8.6%，且在术后1周至12个月后均可发生[6]。因此对于合并深静脉或交通静脉瓣膜功能不全者，应联合手术治疗，以提高远期临床疗效。

3.2 介入导管电凝术 国内董国祥教授[7]最早报道了电凝法治疗下肢静脉曲张，近年来已在国内部分单位进行推广应用[8]。电凝术是利用电凝高温灼伤血管内膜而发生急性无菌性炎症反应,使血管内皮细胞和中层平滑肌细胞发生变性坏死,导致血管壁粘连闭合从而阻断血液逆流。此法沿用了传统的大隐静脉高位结扎术，用电凝法取代了分段静脉剥脱术，使切口减少至1～3个。

介入导管电凝术虽然大隐静脉主干未剥脱，但其闭塞后与剥脱的效果相同[9]，同时减少了剥脱大隐静脉带来的属支和交通静脉的断裂和损伤，麻醉消失后即可下床活动。吴良平等[10]报道40例患者住院时间1～3 d，3例出现小腿部皮肤电灼伤，3例出现皮下硬结，局部物理治疗后好转，随访3～30月，1例节段性复发，所有病人术后均未发现继发深静脉血栓形成。本组病例并非单独采用介入导管电凝术，而是同时联合大隐静脉高位结扎术，随访12～34个月，均无复发，未发现血肿、肺栓塞、感染、皮肤溃疡等严重并发症，取得了很好的疗效。

电凝法治疗下肢静脉曲张简便、易行，具有出血少、操作简单、损伤小、术后痛苦少并兼有成形效果等优点，值得推广。

3.3 介入腔内闭合术联合大隐静脉高位结扎术 上述两种静脉腔内介入闭合术都是针对大隐静脉主干返流及其属支的曲张静脉而设计的。而静脉曲张最主要的病理生理基础是由于大隐静脉瓣膜功能不全造成血液返流而导致的，因此，要想成功治疗下肢静脉曲张，消除大隐静脉的返流是关键[11]。上述两种静脉腔内介入闭合术并不能完全解决隐-股静脉接点处的静脉返流问题，传统的大隐静脉高位结扎术可有效解决这一问题。两种静脉腔内介入闭合术联合高位静脉结扎，一方面完全截断了大隐静脉主干回流、防止再通，消除了隐-股静脉接点处的静脉返流问题；另一方面，静脉腔内介入闭合术又能有效地闭塞曲张的浅表静脉。本组资料证实，该术式具有以下优点：（1）行大隐静脉高位结扎时，可以更好地显露大隐静脉，直视下更准确无误地证实光纤及电凝导管到达位置，防止误入下肢深静脉，且不增加手术难度和时间。手术切口小且沿皮纹方向，术后用可吸收缝线皮内缝合，无明显疤痕,且位于腹股沟隐蔽处,患者易于接受；（2）高位结扎大隐静脉,防止血栓脱落导致肺栓塞的危险；（3）减少大隐静脉纤维化不完全造成再通引起的复发；（4）扩大了静脉腔内闭合术治疗的应用范围和适应证。这种综合治疗可弥补各自不足，发挥各自的优势和长处。

综上所述，静脉腔内介入闭合术可安全、有效地治疗下肢静脉曲张，操作较为简便，针对患者个体情况联合微创手术治疗，扩大了治疗的适应证，降低远期复发率。本研究中，术后近期疗效较为满意，但其远期疗效有待于进一步观察。

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