姚海峰

(上海派都宝宠物医院,上海 嘉定 201802)

猫巨结肠症是指原发性或继发性导致粪便蓄积和结肠扩张。原发性主要指特发性巨结肠症(feline idiopathicmegacolon,FIM),主要由于结肠平滑肌功能障碍所致,具体病因不详。[1]继发性巨结肠症可继发于先天性的锁肛、肛门狭窄、直肠狭窄、直肠肿瘤、腰荐神经支配异常、骨盆骨折或是佝偻病等因素导致粪便蓄积和使结肠扩张。笔者从2006年初至2009年1月共收治各类猫巨结肠症22例,其中特发性巨结肠症14例,继发性巨结肠症10例(佝偻病继发巨结肠症4例,骨盆骨折后继发巨结肠症1例,锁肛、肛门狭窄以及直肠狭窄后遗症各1例)。采用部分结肠切除术,切除异常增大的结肠,保留回盲口,将两结肠断端端端吻合。术后随访中长远期观察疗效显著,仅1例于术后15个月复发,治愈率为95%左右。所有病例在术后均未可见的营养缺乏等症状出现。国内相关病例报道不多,报道如下。

1 病例情况

见表1。

表1 病例情况

2 临床症状和诊断

主要包括:持续性便秘,流涎,呕吐,食欲时好时坏,精神不振,体重持续下降;频繁努责,做排便动作,表现排便困难。初期使用开塞露或软皂灌肠后,排便顺畅,随着病情发展,保守疗法很难见效。

本病的诊断主要通过病史、临床症状以及X线片等得到确诊。腹部触诊见结肠充满粗大的长条状硬粪。X线片可见高密度粪便充满整个结肠,从回盲口至骨盆腔入口处结肠扩张,骨盆腔入口处的高密度粪便直径大于骨盆腔入口直径。若是继发性巨结肠症,可见到骨盆骨折引起的盆腔狭窄或是椎体呈“S”型-胸椎处凸起,腰椎处凹陷,同时盆腔也显得较窄。另外有些病例有肛门狭窄或直肠狭窄病史,可通过直肠指检来做出诊断。

A:盲肠;B:回盲口肠系膜韧带;C:结肠动、静脉结扎点;D:前直肠动脉;E:结肠前切除位置;F:骨盆腔前结肠切除位置;G:巨结肠

3 治疗

3.1 手术前准备 术前大部分病例均做了血常规、快速生化检验、胸腹X线片检查等。大部分病例,由于长期便秘,食欲不佳,因此多数病例体质虚弱,并贫血。所有病例术前和术中均静脉输液,液体类型为0.9%NaCl或乳酸林格氏液。

3.2 麻醉前用药 阿托品0.02～0.04 mg/kg体重,皮下注射;拜有利 5 mg/kg体重,皮下注射;立芷雪 100 U,皮下注射。

3.3 麻醉 22例病例中其中有6例采用4%～5%异氟醚气体诱导麻醉,其余病例均采用丙泊酚4m g/kg体重,静脉快速诱导麻醉,然后用2%～2.5%异氟醚维持麻醉。手术中全程做心电监护。

3.4 手术方法 常规腹正中线开腹,切口起于脐孔止于耻骨联合。将巨结肠牵拉至腹腔外,使用隔离巾将结肠与腹腔切口隔离。将粪便向结肠中段推移,在预定切除肠管处使用肠钳钳夹。按图2位置双重结扎结肠动静脉C点及D点。选择结肠切除位置时,在回盲口后如图2所示以45度角度剪断结肠前端,结扎出血点;随后在骨盆腔入口前以垂直结肠方向切断结肠。游离结肠,并去除。回盲口段结肠与骨盆腔处结肠做端端吻合术。手术过程中结肠扩张最严重的是靠近骨盆腔入口处的结肠,而紧接盲肠后端的结肠仅轻度扩张,由于两断端肠管口径差1倍左右,因此给手术操作带来了困难。笔者是采取将盲肠后结肠呈45度角度剪除(图2),这样既能扩大管腔,又能保证肠管的血液供应。骨盆腔前的结肠血液供应在切除结肠后主要靠直肠动脉的分支来供应,判断血液供应是否良好,笔者主要依据松脱肠钳后观察,肠管端面是否有出血。由于回盲韧带的存在,盲肠的游离性比较差,很难将盲肠向骨盆腔处牵拉,特别是肥胖的动物,在施行此手术时,变得异常困难,就算勉强将两断端端端吻合,肠管的张力也异常大。笔者是采用适当分离回盲韧带来解决此问题。在分离时,回盲韧带内有多条动脉伴行,主要分布到盲肠及后段回肠,稍有不慎即可发生动脉撕裂,止血比较困难。全层缝合结肠壁,缝合完毕后,再做浆膜肌层包埋。检查吻合口是否通畅、是否有渗漏以及吻合大小是否合适。将结肠还纳腹腔,常规闭合腹腔。

3.5 术后护理 术后前3 d,每日直肠内灌注2万单位庆大霉素。术后1周拜有利5 m g/kg体重,皮下注射;所有病例均在术后补液3 d,第4天开始饲喂少量流食和营养膏,第5天时饲喂少量罐头食品,术后第10天饲喂正常干猫粮。有个别病例,术后出现肛门红肿情况,术后每日肛门口涂布红霉素软膏2次。

4 结果

4.1 治疗效果 中部分结肠切除术治疗猫巨结肠症,中长远期观察疗效显著。

4.2 发病率情况 22例病例中,特发性巨结肠共14例,占到63.6%(14/22),平均发病年龄 5岁,平均13月龄左右的术后观察中未见到复发病例,最长术后观察期已30个月(见表1);佝偻病继发巨结肠症4例,占到18.2%(4/22),平均发病年龄5.8岁,平均术后观察期17.5个月,最长术后观察期24个月;骨盆骨折后继发巨结肠症1例,锁肛、肛门狭窄以及直肠狭窄后遗症各1例,均占到4.5%。22例病例平均年龄4.6岁(最小年龄4月龄,最大年龄12岁);其中特发性巨结肠症发病平均年龄5岁(最小年龄4月,最大年龄9岁)。

4.3 复发率 仅1例佝偻病继发性巨结肠症在手术后第15个月再次出现便秘情况。复发率为4.5%(1/22)。

4.4 性别差异 22个病例中,公母猫发病比率为15∶7;特发性巨结肠症病例中公母猫比率为10∶4。4.5 品种差异 短毛猫(DSH)发病7例,中长毛猫(DMH)发病 10例,长毛猫(DLH)发病 5例;在特发性巨结肠症病例中,DMH为7例,DSH 4例,DLH 3例。

4.6 排便情况 所有病例均在术后从肛门排出黄色液状物,半透明,带有少量黑色肠黏膜,大部分粘在肛门附近的被毛上。持续时间约3～4 d。一般第5天开始无液体排出。术后一周,排黑色细条状软便,长度约1～2 cm,一天排便7～8次,排便时均未出现粪便粘在肛门附近被毛上现象。大约在1个月左右,排便次数下降至3～4次,大便成型,形状为椭圆扁片。

5 讨论

猫巨结肠症在国内小动物临床上是常见的病例。根据其发病的原因及临床特点,笔者将其分为4类。第一类为猫特发性巨结肠症,此类病例的特点是找不到确切的发病原因,既没有硬组织性的狭窄也没有软组织性的狭窄等情况;也没有可见的神经支配出现问题。第二类为软组织狭窄类型,为继发性巨结肠症,如直肠狭窄、肛门狭窄等等。第三类为硬组织狭窄类型,主要继发于骨盆骨折变形或是佝偻病引起盆腔狭窄。第四类为神经支配异常,如佝偻病引起腰荐神经异常。对于第一类特发性巨结肠症,以往治疗此类病例时,采取灌肠或是结肠切开术来取出粪结。灌肠在便秘初期见效,但随着病程的延长,灌肠往往起不到任何作用。原因是粪便在结肠内聚积时间长后,水分被结肠吸收,粪便变得非常坚硬和结实,并且骨盆腔入口处的粪便直径往往比骨盆腔本身还要大,在使用开塞璐或是软皂灌肠时,水分根本不能进入结肠内和粪球内使粪便软化,因此灌肠往往以失败告终。也有些医生使用肠钳或是其他器械进入直肠,试图将硬粪夹碎后取出,这种方法偶尔能见效,但是对于个体较小的猫,肛门口径比较狭小,往往难以操作。并且一般的保守疗法均不施行麻醉,因此操作起来,十分困难,并很容易使肠黏膜受伤而出血。结肠切开术取粪球,在前些年被很多外科医生采用,这是对于保守疗法治疗无效时所作的无奈抉择。但是这种手术方法只能解一时之急,在术后1～2月时,严重便秘可能再次形成。对于第二类病例,软组织狭窄继发的巨结肠症,虽然在之前已经做手术解决了原发性问题如锁肛、肛门狭窄以及直肠狭窄。但由于继发性巨结肠症已经存在,结肠出现了扩张,结肠的蠕动和收缩能力大大下降,致使粪便非常容易蓄积。显而易见,此类病例若采用常规方法,仍可能会导致复发。第三类病例,硬组织狭窄型巨结肠症,此类病例盆腔狭窄,结肠扩张,做盆腔增大术来解决问题,几乎是不太可能。因此笔者尝试使用结肠大部分切除术来治疗此类病例,使手术后的动物排软便来解决问题。第四类为神经支配异常病例,单纯的此类病例没有做尝试。

22例手术过程中,实际上仍然保留了约1/10～1/8的结肠,保留回盲口,因此术式只能称为部分结肠切除术。国外的文献和外科书籍均建议保留回盲口,但国外也有病例报道做全部结肠切除术,关于全部结肠切除术后的一些并发症并没有报道[2]。在笔者做的另外肠道肿瘤的手术中,有3例手术均切除了回盲口和大部分结肠,此类病例在手术后均出现了长时间的腹泻情况。并且此类腹泻不论使用何种药物,收到的效果都比较差。因此,笔者猜测保留回盲口,能有效避免术后腹泻的出现。但是这个假设还需要得到进一步的论证。

特发性巨结肠症共 14例,占到63.6%(14/22),这与 Bertoy R W 在 2002年报道的发病率60%～70%的数据一致[3]。

佝偻病继发巨结肠症1例,在手术后15个月再次出现复发,发病前的1个月,一切正常,平时仍然饲喂普通干猫粮,并没有做特殊护理。之后主人因出差将其寄养在别人家里。等1个月后出差回来即发现再次出现严重便秘。便秘部位主要发生于骨盆腔入口前和结肠残端内。由于此病例家在重庆,很难再次将猫带到北京来接受治疗。仅能采取保守疗法治疗,主要措施就是软皂液灌肠和口服乳果糖等措施。针对这个复发的病例,笔者认为其原因主要是骨盆腔狭窄,加上寄养后环境改变,导致猫心理出现问题。在陌生环境中猫会害怕上厕所,导致了粪便因水分吸收变干,粪便很难从狭窄的骨盆腔中通过,导致了便秘的复发。

术后粪便的性状与饲喂的食物关系不大。在术后3～4 d,从肛门排出黄色液状的稀便,从性状上来说是小肠的消化液,笔者认为在术后初期,肠道功能没有得到恢复,随着肠管的蠕动,小肠液不能被残余的结肠所吸收,导致了消化液排出体外;随后的几天,肠管功能得到恢复后,这种现象随即消失。随后在饲喂流食和半流食以及干猫粮后,粪便性状改变不大,但是排便次数明显减少,每天约3～4次。

术后所有病例度过恢复阶段后,食欲均旺盛,饮水量基本无变化,体重均较手术前增加,这说明结肠切除术后对于中远期内营养和水分的吸收等影响不明显。

6 小结

部分结肠切除术并保留回盲口的手术方案在治疗猫原发性和继发性巨结肠症中远期观察疗效显著,值得在临床推广。

[1] Washabau R J,Stalis IH.A lterations in colonic sm ooth muscle fun ction in cats with idiopathicm egacolon[J].Am JVet Res,1996,57:580-587.

[2] Ryan Stew art,Seim H ow ard,Bright CMR,etal.Com parison of Biofragm entable Anastomosis Ring and Sutured Anastom oses for Sub total Colectom y in Cats w ith Idiopathic Megacolon[J].Vet Su r,2006,35:740-748.

[3] Bertoy R W.Megacolon in the cat[J].Vet Clin North Am Small Anim Pract,2002,32:901-915.