武宏,刘大林,陆胤

(上海市大华医院骨科,上海 200237)

创伤引起的肩关节脱位十分常见,多经急诊手法复位能获得较好地疗效。但陈旧性肩关节脱位合并 Bankart损伤治疗存在一定困难,现报告1例。

1 病例资料

患者,女,71岁,因外伤后左肩疼痛伴活动受限 3个月入院。查体：左肩部无明显肿胀,冈上肌和三角肌轻度肌肉萎缩,方肩畸形不明显,肩关节前方轻压痛,触及肩峰下空虚感,肩关节外展、抬举活动疼痛并受限,Dugas征可疑阳性。左肩关节X线片示肩关节前下方脱位(见图1～2),CT示肩盂骨折(见图 3)。入院诊断：左肩关节陈旧性脱位伴肩胛盂骨折。

图1 左肩关节前下脱位术前正位X线片

图2 左肩关节前下脱位术前侧位X线片

图3 术前CT示左肩盂骨性缺损

图4 喙突截骨显露关节囊前侧面示意图

入院时,因处于肺部感染、哮喘急性发作期,且既往高血压病(3级)、慢性支气管炎、慢性肾功能不全、冠心病、缺血性心肌病(心功能Ⅲ级)史,故经内科治疗2个月后,在全麻下行改良 Bristow手术[1]。经常规左肩前内侧三角肌-胸大肌间隙入路,分离显露喙突及其止点上的联合肌腱(肱二头肌短头和喙肱肌),用摆锯行喙突截骨,连同联合肌腱向下翻,暴露肩胛下肌肌腱并在小结节附近处切断肌腱上3/4并向内牵开,显露关节囊前侧面(见图 4)。肩关节处于外旋位时,垂直切开关节囊显露肱骨头及关节盂前下方,见肱骨头尚完整,关节盂内大量肉芽组织,清理后见肩盂前方和前下方 1/4圆周的盂唇增厚部剥脱,肩盂前下方骨缺损,且关节盂较小(见图5)。试行肱骨头复位时,因肱二头肌长头腱挛缩阻挡复位,故行肱二头肌长头腱近起点处切断。予以肱骨头复位,将约 3 cm×1.5 cm骨性喙突连同联合肌腱,经肩胛下肌肌间,用2枚外径3.5 mm长35 mm带垫片的空心螺钉固定于肩盂前下缘骨缺损处(见图6)。检查关节面平整,在关节盂前下方用 3枚 2.7mm缝线锚钉于6,8,10点处打孔置入缝合锚钉,将肩关节囊-韧带-盂唇复合体牵向盂唇缘,用其尾部的缝线将损伤的关节囊、盂唇缝合回肩盂边缘恢复其原有解剖结构,重建关节囊和盂唇止点。将切开关节囊前外侧缘缝合在盂唇,前内侧缘与关节囊重叠缝合,行关节囊紧缩。肩胛下肌重叠缝合以增强肩关节前方稳定性(见图 7)。切断的肱二头肌长头腱因挛缩,断端不能直接修复,故予以种植于肌间沟内。术中出血约200mL,术后诊断为左肩关节陈旧性脱位合并Bankart损伤。术后三角巾悬吊固定6周。术后X线片、CT显示肩关节复位及内固定满意(见图8～12)。术后3个月随访左肩关节功能,外展45°,前屈40°,后伸10°,旋前50°,旋后20°。采用美国加州洛杉矶大学功能评分标准[2],评估差(22分)。

图5 关节腔清理后见肩盂前下方骨缺损示意图

图6 空心螺钉固定于肩盂前下缘骨缺损处示意图

图7 重叠缝合示意图

图8 术后肩关节正位X线片示关节复位

图9 术后肩关节侧位X线片示关节复位

图10 术后左肩关节三维重建示意图

2 讨 论

肩关节的稳定结构可分为动态和静态稳定结构。前者包括三角肌、肱二头肌和肩袖,后者包括肩盂的几何外形、盂唇、关节囊、盂肱韧带及关节内负压等。这些结构形成肩关节的凸凹机制,在肩关节活动过程中,维持肱骨头在肩盂的中心位置。如果上述结构的完整性遭到破坏,则容易出现肩关节脱位。肩关节 Bankart损伤是指前下盂肱韧带和盂唇复合体自肩盂前方附着处撕脱,肩胛盂与盂唇间出现一道明显的空隙,可伴有肩胛盂骨折[3]。根据受伤作用力的方向和大小,损伤可发生在关节囊在肩盂的附着处、关节囊组织本身和关节囊在肱骨颈附着处3个不同部位,其中多数是肩盂损伤。本例患者术中见肩关节囊-韧带-盂唇复合体自肩盂前方附着处撕脱,伴肩胛盂骨折,符合肩关节 Bankart损伤诊断。Bankart损伤是引起肩关节前方不稳发生肩关节前脱位较常见的原因,如何修复和重建肩关节前方稳定性,是防止和治疗肩关节前方脱位的关键。其手术原理是通过重建盂唇的高度并恢复盂唇关节囊韧带复合体的完整性来重建肩关节前方的稳定结构[4]。

图11 术后左肩关节CT示意图(横断面)

图12 术后左肩关节CT示意图(冠状面)

由于中老年骨关节和韧带的生理变化特点,中老年人创伤性肩关节脱位合并骨折和肩袖损伤发生率较高[5]。本例患者伤后曾就诊,未摄X线片,误诊为肩周炎。3个月后因肺部感染、哮喘急性发作就诊,摄胸片时见左肩关节脱位,引起纠纷。因高龄,既往伴随多种内科疾病史,为治疗带来困难。后经内科治疗,伤后 5个月行改良 Bristow手术并缝合锚钉Bankart损伤重建术。术中行喙突截骨并其止点上的联合肌腱移位修复肩盂前下缘骨缺损,重建盂唇高度,骨性愈合后,在肩关节外展、外旋时,联合肌腱在肱骨头前方将阻挡肱骨头向前脱位,有利于维持肩关节稳定性。本例患者虽术后肩关节复位满意,但肩关节黏连、肌肉萎缩和肩关节的退行性改变等因素致肩关节功能恢复不良。我们认为肩关节脱位合并 Bankart损伤患者需要早期进行镜下或切开手术,以期达到良好的肩部解剖学和功能恢复。虽近年文献报道显示关节镜下手术的效果已可以与切开手术相媲美[1,6],但手术条件及技术要求较高,一定程度限制了应用,且对于陈旧性损伤、脱位时间较长患者,其关节腔及周围形成大量瘢痕组织黏连、肌肉韧带挛缩,更增加了关节镜手术难度,仍宜考虑开放性手术。此外,应尊重患者的主诉、认真询问病史、进行细致的临床检查。肩关节M RI加增强造影可清楚的显示肩袖破损的部位、范围、形状和肩袖组织的结构信号及 Bankart损伤情况,术前因我们对Bankart损伤认识不足,未行M RI检查,应吸取教训。

[1] 张耀南,薛庆云,赵立连,等.创伤性复发性肩关节前脱位的关节镜检查和手术治疗 [J].中华创伤杂志, 2008,24(10)：804-807.

[2] Ellman H,Hanker G,Bayer M.Repair of the rotator cuff.End-result stydy of factots influencing reconstruction[J].J Bone Joint Surg(Am),1986,68(8)：1136-1144.

[3] 刘玉杰,蔡言胥,王志刚,等.关节镜下可吸收铆钉固定修复Bankart损伤 [J].中华外科杂志,2005,43(l6)：1072-1074.

[4] 姜春岩,冯华,洪雷,等.复发性肩关节前脱位的关节镜治疗 [J].中华骨科杂志,2005,25(6)：321-325.

[5] 薛庆云,黄公怡,张耀南,等.关节镜在中老年创伤性肩关节脱位中的应用 [J].中华创伤骨科杂志,2005,7 (9)：877-878.

[6] 刘玉杰,周密,李光辉,等.肩关节脱位合并肩袖与Bankart损伤的诊治[J].中华创伤骨科杂志,2008,10 (10)：915-918.