朱玮,窦帮,秦涛,李玮,方镇洙,麻文谦

(上海市松江区中心医院骨科,上海 201600)

Pilon骨折是指累及胫骨下关节面的骨折,约占下肢骨折的1%～5%,占胫骨骨折的7%～10%[1]。常合并有腓骨下段骨折和严重的软组织损伤,且胫骨远端血供差,软组织薄弱,术后易发生骨不连、切口皮肤坏死、感染及关节功能障碍等并发症[2]。我科自2007年1月至2009年8月对22例Pilon骨折患者关节镜辅助下撬拨复位,微创经皮钢板内固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,M IPPO),取得良好疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共22例,男16例,女6例;年龄27～65岁,平均41岁。均为高能量损伤,其中高处坠落伤9例,车祸伤8例,重物砸伤5例。骨折根据Ruedi-Allgower分型,Ⅰ型为无移位的劈裂骨折 7例,Ⅱ型为有移位但关节面无压缩或大体上无粉碎的骨折 11例,Ⅲ型为有移位且干骺端或关节面压缩或粉碎性骨折4例。按AO分型,43B1型7例,43B2型6例,43B3型 3例,43C1型3例,43C2型2例,43C3型1例。合并腓骨远端骨折 9例,全部为闭合性骨折。

1.2 治疗方法 所有患者均常规行标准正侧位 X线片检查,并行踝关节CT平扫及三维重建,以确定骨折类型及关节面损伤情况及程度,确定合适的手术治疗方案。入院后予以跟骨结节骨牵引、止痛以及消肿等对症治疗,伤后3～10 d皮肤出现皱褶和张力性水疱消退后进行手术,术前详细检查小腿下段软组织完整性,皮肤张力和组织肿胀情况,神经以及血管情况。

患者取仰卧位,连续硬膜外麻醉,常规应用止血带,胫腓骨双骨折部分先行腓骨骨折切开复位内固定。胫骨骨折手法复位,主要是恢复下肢力线、长度及纠正旋转畸形,对于粉碎较重的骨折达到功能复位即可,不强求解剖复位。 C型臂透视下证实对位、对线良好后,内踝前方作4cm小切口,暴露保护大隐静脉,骨膜剥离建立皮下隧道。根据近侧骨折端的位置挑选合适(骨折近端至少有3个钉孔的长度)的胫骨远端解剖型钢板,然后助手牵引踝关节,经踝关节前外侧入路和前内侧入路双入路进入踝关节,清除关节内血肿及微小碎骨块,有关节面塌陷的采用斯氏针撬拨骨块,恢复塌陷的胫骨下关节面,塌陷严重的需植骨,镜下观察关节面复位满意。再次透视,确认骨折端及钢板位置良好,透视满意后皮下触摸钢板轮廓,于近侧纵行切口3cm左右,螺钉固定骨折端近侧, C型臂透视下证实对位、对线良好后,进行余下固定,远近端各用3～4枚螺钉固定。透视检查骨折复位满意、固定可靠后,置引流条,关闭切口。术后短腿石膏托保护,第3天开始踝关节CPM机功能锻炼。

2 结 果

22例全部获随访,时间 10～16个月,平均12.3个月,骨折愈合时间 12～20周,平均 12.4周,所有患者骨折均愈合。创口延迟愈合1例,所有创口均无感染。无钢板折弯以及折断等。随访X线片显示骨折对位对线良好,关节面平整,无畸形愈合,无创伤性关节炎,1例患者主诉长距离行走后踝关节肿痛。参照Mazur踝关节功能评分系统进行疗效评价[3],满分100分,优大于92分,良87～92分,可65～87分,差小于65分。本组疗效评分结果,优18例,良3例,可 1例,优良率95.5%。

典型病例：患者,男,43岁,因高处坠落伤致左小腿远端肿痛、活动受限2 h入院(见图1～6)。

图1 正侧位X线片示Pilon骨折,累及距骨外侧软骨面

3 讨 论

Pilon骨折属于关节内骨折,不恰当的处理常常导致踝关节功能严重受损。因此在治疗上要求较高,需尽量达到关节面的解剖复位,恢复踝穴正常解剖关系,从而最大限度的恢复踝关节功能,骨折的复位不佳将导致踝关节活动受限、疼痛及创伤性关节炎的发生。随着对该骨折的认识不断加深,许多学者不断进行改进治疗方法,取得了较好的疗效,如有限内固定结合外固定[4,5],切开复位内固定[5,6]等。近年来出现了采用 MIPP0技术治疗 Pilon骨折,随访效果较好[7]。

图2 关节镜下见胫骨远端关节面中部有骨折线

图3 胫骨远端内侧关节面骨折软骨块撬拨复位

图4 术后X线片示骨折复位好,关节面平整

M IPP0技术以“内固定支架”原理为依据,保护骨折区血供的接骨技术。利用间接复位或点式复位技术尽量减少骨折端不必要的暴露,最大限度保护骨折周围软组织和骨膜血供,有利于骨折愈合和软组织修复,小切口对局部软组织损伤轻,术后肢体肿胀时切口承受的张力小,在很大程度上避免了皮肤裂开和坏死。利用骨折间接复位技术,经皮插入接骨板,横跨骨折端予以桥接,螺钉固定骨折远近两端以获得骨折有效固定。减少骨折端不必要的暴露,从而保护骨折端及其周围的血供,提高了骨愈合能力,并允许骨折块间有一定程度的微动。在采用M IPPO技术治疗Pilon骨折中首先必须对腓骨骨折进行解剖复位和坚强固定,以恢复踝关节外侧稳定性,维持下肢的长度。然后经皮由骨膜外插入解剖型胫骨远端钢板于胫骨内侧,C型臂透视见钢板位置合适,经皮螺钉固定,由于软组织未做剥离,骨折断端血供很好的得到保护,有利于骨折愈合。

图5 术后1年X线片示骨折达骨性愈合,关节面平整

图6 术后1年踝关节功能良好

由于踝关节解剖结构的特殊性,对 Pilon骨折即使切开复位也只能依据骨外侧皮质的对合来判断骨折复位的准确程度,不能直视下对关节面复位,虽然术中应用X线透视技术监视骨折及关节面复位情况,但仍无法保证关节面的解剖复位,而M IPPO技术由于未切开,虽有效保护了局部软组织和骨折断端血供,但同时也增加了关节面解剖复位的难度。1981年 Johnson N首次在美国杂志上发表踝关节镜的报告,目前踝关节镜已经广泛应用于治疗踝关节炎[8-10]、游离体等,但用于踝关节骨折的报道不多,用于处理比较困难的 Pilon骨折更少[11]。以往 Pilon骨折的诊断主要依据临床症状体征及X线片,CT对 Pilon骨折的诊断有帮助,但这些都不能对关节非骨性结构如软骨、滑膜、韧带的损伤作出诊断,关节镜的应用不但对上述合并伤能够作出准确的判断,并能直视下观察关节面,发现骨折分离、关节软骨损伤、胫骨前唇呈台阶状缺损、关节内游离软骨碎屑和骨折块等情况。能够在关节镜下对这些合并损伤作相应的处理,在关节镜监视下复位胫骨下端关节面,将暴裂压缩的骨折块撬拨,达到关节面的解剖复位,恢复胫距关节正常的解剖关系。同时在关节镜下取出关节内游离碎骨块,清理嵌入关节内的损伤的软组织,有利于减少踝关节创伤性关节炎的发生。

由于胫距关节面的恢复程度和局部软组织覆盖情况对Pilon骨折的预后至关重要,因此,笔者认为,在踝关节镜辅助下微创钢板间接复位技术治疗 Pilon骨折,需要注意以下几个方面：首先是手术时机的选择,由于胫骨远端的软组织薄而致密,骨折时常伴有严重软组织损伤,局部多肿胀明显,随后大量水疱形成,因此过早行切开复位内固定必然加重软组织损伤,增加皮肤坏死、切口感染的风险。我们在患者入院后即予以跟骨结节骨牵引,并甘露醇消肿治疗,待局部皮肤出现皱褶和张力性水疱消退后施行手术。其次是术前及术中均需行跟骨牵引,史定伟等[11]认为术前跟骨结节牵引能在牵引下通过软组织的夹板作用使骨折初步复位,保持肢体力线和长度,避免骨折端压迫导致皮肤坏死。同时牵引的固定作用有利于受损的局部软组织内微静脉和微淋巴的修复,使肢体肿胀尽快消退等作用,而术中跟骨牵引可使踝关节间隙增大,便于关节镜进入,最大限度地观察关节内骨折情况。第三,必须在C型臂透视和关节镜直视下均确认关节内骨折复位达到满意标准后,再以克氏针临时固定,才可进行钢板内固定和植骨等后续操作。

总之,在关节镜监视下微创经皮钢板内固定术治疗Pilon骨折,不仅能充分发挥微创经皮钢板固定可靠,软组织损伤小的优势,且能有效弥补微创经皮钢板内固定术对关节面复位方面的不足,更充分地恢复关节面的平整,减少关节并发症,促进骨折愈合,由于不需要广泛暴露关节囊,具有损伤小,准确性高等特点,更有利于康复,值得临床推广。

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